随心速记 | 冠脉钙化病变球囊操作技巧,一起学习!

冠状动脉钙化病变的存在,尤其是严重钙化病变,明显增加了冠状动脉介入治疗的难度和风险,通常需要对钙化病变进行充分预处理,以改善其顺应性,提高手术成功率。具体操作,一起来看看吧~

一、钙化病变的特点

图:钙化病变影响介入治疗的效果

冠状动脉钙化随着年龄的增加而增加,在40~49岁人群中的发生率为50%,60~69岁人群中的发生率为80%。冠状动脉狭窄程度越高,通常伴有钙化的概率也越大。

高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群,而且其病变的钙化程度较严重。

1、钙化病变往往伴随血管成角、迂曲病变,有介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂等风险;

2、钙化病变属于高阻力病变,球囊扩张时难以充分扩张,甚至会发生球囊破裂等情况;高压力扩张,发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加;

3、容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形,从而导致支架内血栓、支架再狭窄。

表浅钙化
深层钙化
点状钙化病变
二、钙化病变分型

1、轻度钙化病变

  • 钙化<90°

  • 一般情况下用普通的球囊即可扩张开病变

2、中度钙化病变

  • 钙化90°~270°

  • 如合并严重狭窄时,器械难以通过,影响球囊和支架的扩张效果。

3、重度钙化病变

  • 钙化病变包裹血管壁达270°以上,同时狭窄严重

  • 导丝、球囊通过困难,无法扩开病变

  • 并发症风险高

三、钙化病变治疗策略
钙化病变治疗原则

1、钙化病变高发人群造影前应用CCTA对病变范围和程度评估;如术前未行CCTA,造影时见严重钙化者推荐IVUS辅助检查和治疗

2、轻度表浅的钙化病变与无钙化病变治疗大致相同;钙化位于斑块基底部,对PCI操作影响不大,无需旋磨;斑块位于内膜且严重者,通常球囊扩张困难,需旋磨

3、多数钙化病变可用球囊扩张,压力不宜过高,不宜强行扩张,球囊无法通过或扩张时可行旋磨术后,再行球囊扩张置入支架。

钙化病变治疗策略
1、轻度钙化病变
  • 轻度钙化病变,一般直接用球囊预扩张处理

  • 充分扩张后DES术

  • NC球囊进行后扩张

如遇病变狭窄较重,钙化层较厚,容易将球囊刺破,建议加压时要慢,以免破裂,此时应选择NC球囊进行充分预扩张。

2、中度钙化病变处

半顺应性球囊充分预扩张:

半顺应性球囊若扩开病变,则置入支架

注意事项:

  • 半顺应性球囊容易被划破

  • 半顺应性球囊易产生“狗骨头”现象,建议压力<14atm

  • 若无法扩张开病变,尝试NC球囊

非顺应性球囊充分预扩张:

非顺应性球囊可以帮助推开高阻力病变,若扩张开病变,则置入支架

注意事项:

  • 非顺应性球囊若无法扩张开病变,则尝试旋磨;

  • 切忌使用球囊强行扩张

半顺应性与非顺应性球囊的区别:

3、重度钙化病变
  • 对于重度钙化病变,有经验和条件者可主动选择旋磨

  • 旋磨后进行NC球囊充分预扩张,利于支架置入,长期疗效更好

1)旋磨

旋磨术原理:

旋磨适应症和并发症

主要适应症:

  • 血管内膜严重钙化病变

  • 球囊无法通过或无法充分扩张的病变

可能并发症:

冠脉痉挛、夹层、穿孔、慢血流或无复流现象

旋磨注意点:

(规范化的旋磨操作可减少并发症的风险!)

  • 选择强支撑指引导管;

  • 磨头大小逐级递增;

  • 采用边进边退的手法;

  • 缩短每次磨头和病变接触时间,多次旋磨;

  • 稳步接触性旋磨;

  • 旋磨液的使用

2)旋磨后充分预扩张
  • 旋磨后再用NC球囊充分预扩张

  • 放置支架

球囊充分预扩张操作要点:

  • 利用球囊预扩张感受病变硬度;

  • 小直径球囊→大直径球囊

    半顺应性球囊→非顺应性球囊

    单导丝→双导丝

    普通球囊→切割球囊

  • 切忌强行扩张

  • 切忌球囊不能扩张的病变放置支架

3)非顺应性球囊后扩张

保证支架膨胀完全、良好贴壁:

  • 钙化病变血管内支架金属和病变部位很难做到完全贴壁;

  • 钙化病变部位增加判断支架膨胀的难度;

操作要点:

四、并发症预防与处理
1、预防和处理夹层
  • 钙化病变的冠脉夹层发生率高,程度重。冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处,与球囊扩张过程中产生的不均匀剪切力有关;

  • 高压预扩张时要尽力避免球囊瞬间破裂产生高压水流,造成血管夹层

补救措施:放置支架,盖住夹层

2、预防和处理球囊破裂穿孔
  • 高压扩张,增加了球囊破裂和血管破裂的风险,容易造成慢血流、无复流现象;

  • 预判病变程度,避免过硬病变蛮力高压扩张

补救措施:小穿孔球囊低压长时间压迫,大穿孔植入带腹膜支架。

3、导管和导丝技术

导管深插技术

子母导管技术(5F in 6F,Guidezilla)

双导丝技术

  • 选择强支撑导管(EUB、Amplatz等)

  • 选择亲水或聚合物指引导丝

4、术前术中积极利用IVUS

IVUS因其敏感性和特异性成为当今检测冠状动脉钙化的“金标准”。IVUS诊断钙化病变的敏感性为90%,特异性100%。

  • 术前帮助判断钙化的位置和范围,根据钙化在图像上血管内壁的分布,分为内膜钙化、基底膜钙化和混合钙化,据此有效制定介入治疗的策略;

  • 术中帮助判断支架贴壁和膨胀情况

  • 术中预判并发症的发生情况,如夹层、无复流等

5、预防西瓜子效应

钙化病变比较硬,球囊扩张时易出现打滑现象

  • 使用长球囊(15mm/20mm),预防打滑

  • 双导丝策略

  • 缓慢充盈球囊1-2秒增加2atm

  • 使用切割球囊

写 在 最 后

钙化病变发生率高,处理难,并发症高,选择合适的介入策略至关重要;非顺应性球囊作为治疗钙化病变的先锋器械,充分预扩张和必要后扩张,保证手术操作的成功和远期的疗效。

本文根据黄东老师在【好医术】主讲《冠状动脉钙化病变球囊操作技巧》公开课部分内容整理而成

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