随心速记 | 冠脉钙化病变球囊操作技巧,一起学习!
冠状动脉钙化病变的存在,尤其是严重钙化病变,明显增加了冠状动脉介入治疗的难度和风险,通常需要对钙化病变进行充分预处理,以改善其顺应性,提高手术成功率。具体操作,一起来看看吧~
一、钙化病变的特点
图:钙化病变影响介入治疗的效果
冠状动脉钙化随着年龄的增加而增加,在40~49岁人群中的发生率为50%,60~69岁人群中的发生率为80%。冠状动脉狭窄程度越高,通常伴有钙化的概率也越大。
高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群,而且其病变的钙化程度较严重。
1、钙化病变往往伴随血管成角、迂曲病变,有介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂等风险;
2、钙化病变属于高阻力病变,球囊扩张时难以充分扩张,甚至会发生球囊破裂等情况;高压力扩张,发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加;
3、容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形,从而导致支架内血栓、支架再狭窄。
1、轻度钙化病变
钙化<90°
一般情况下用普通的球囊即可扩张开病变
2、中度钙化病变
钙化90°~270°
如合并严重狭窄时,器械难以通过,影响球囊和支架的扩张效果。
3、重度钙化病变
钙化病变包裹血管壁达270°以上,同时狭窄严重
导丝、球囊通过困难,无法扩开病变
并发症风险高
1、钙化病变高发人群造影前应用CCTA对病变范围和程度评估;如术前未行CCTA,造影时见严重钙化者推荐IVUS辅助检查和治疗;
2、轻度表浅的钙化病变与无钙化病变治疗大致相同;钙化位于斑块基底部,对PCI操作影响不大,无需旋磨;斑块位于内膜且严重者,通常球囊扩张困难,需旋磨;
3、多数钙化病变可用球囊扩张,压力不宜过高,不宜强行扩张,球囊无法通过或扩张时可行旋磨术后,再行球囊扩张置入支架。
轻度钙化病变,一般直接用球囊预扩张处理
充分扩张后DES术
NC球囊进行后扩张
如遇病变狭窄较重,钙化层较厚,容易将球囊刺破,建议加压时要慢,以免破裂,此时应选择NC球囊进行充分预扩张。
半顺应性球囊充分预扩张:
半顺应性球囊若扩开病变,则置入支架
注意事项:
半顺应性球囊容易被划破
半顺应性球囊易产生“狗骨头”现象,建议压力<14atm
若无法扩张开病变,尝试NC球囊
非顺应性球囊充分预扩张:
非顺应性球囊可以帮助推开高阻力病变,若扩张开病变,则置入支架
注意事项:
非顺应性球囊若无法扩张开病变,则尝试旋磨;
切忌使用球囊强行扩张
半顺应性与非顺应性球囊的区别:
对于重度钙化病变,有经验和条件者可主动选择旋磨;
旋磨后进行NC球囊充分预扩张,利于支架置入,长期疗效更好
旋磨术原理:
旋磨适应症和并发症
主要适应症:
血管内膜严重钙化病变
球囊无法通过或无法充分扩张的病变
可能并发症:
冠脉痉挛、夹层、穿孔、慢血流或无复流现象
旋磨注意点:
(规范化的旋磨操作可减少并发症的风险!)
选择强支撑指引导管;
磨头大小逐级递增;
采用边进边退的手法;
缩短每次磨头和病变接触时间,多次旋磨;
稳步接触性旋磨;
旋磨液的使用
旋磨后再用NC球囊充分预扩张
放置支架
球囊充分预扩张操作要点:
利用球囊预扩张感受病变硬度;
小直径球囊→大直径球囊
半顺应性球囊→非顺应性球囊
单导丝→双导丝
普通球囊→切割球囊
切忌强行扩张
切忌球囊不能扩张的病变放置支架
保证支架膨胀完全、良好贴壁:
钙化病变血管内支架金属和病变部位很难做到完全贴壁;
钙化病变部位增加判断支架膨胀的难度;
操作要点:
钙化病变的冠脉夹层发生率高,程度重。冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处,与球囊扩张过程中产生的不均匀剪切力有关;
高压预扩张时要尽力避免球囊瞬间破裂产生高压水流,造成血管夹层
补救措施:放置支架,盖住夹层
高压扩张,增加了球囊破裂和血管破裂的风险,容易造成慢血流、无复流现象;
预判病变程度,避免过硬病变蛮力高压扩张
补救措施:小穿孔球囊低压长时间压迫,大穿孔植入带腹膜支架。
导管深插技术
子母导管技术(5F in 6F,Guidezilla)
双导丝技术
选择强支撑导管(EUB、Amplatz等)
选择亲水或聚合物指引导丝
IVUS因其敏感性和特异性成为当今检测冠状动脉钙化的“金标准”。IVUS诊断钙化病变的敏感性为90%,特异性100%。
术前帮助判断钙化的位置和范围,根据钙化在图像上血管内壁的分布,分为内膜钙化、基底膜钙化和混合钙化,据此有效制定介入治疗的策略;
术中帮助判断支架贴壁和膨胀情况;
术中预判并发症的发生情况,如夹层、无复流等
钙化病变比较硬,球囊扩张时易出现打滑现象。
使用长球囊(15mm/20mm),预防打滑
双导丝策略
缓慢充盈球囊1-2秒增加2atm
使用切割球囊
钙化病变发生率高,处理难,并发症高,选择合适的介入策略至关重要;非顺应性球囊作为治疗钙化病变的先锋器械,充分预扩张和必要后扩张,保证手术操作的成功和远期的疗效。
本文根据黄东老师在【好医术】主讲《冠状动脉钙化病变球囊操作技巧》公开课部分内容整理而成