急危重症，严重地威胁人们的生命，是医学研究的重点对象之一。西医虽借助现代科学发展优势的力量，在抢救危急重症患者的生命方面，取得了举世瞩目的辉煌的成就。但是，仍然赶不上疾病发展演变的速度，仍有大量的危急重症患者，难以面对，不能起死回生，医患苦之。给国家、人民尤其是患者的家庭带来了不可挽回的生命和财产的损失。因此，研究挖掘古老的中医学抢救危急重证的治疗经验就显得非常重要而具有一定的现实意义与历史意义了。我从事中医临床46年，虽然门诊不是以危急重症的治疗为主，但早年在乡下行医，70年代的乡人，信奉中医者众，故有机会参与救治危急重症患者，后来虽然进了城，只以治疗慢性凝难杂症为主，但随着岁月的增长，年纪渐渐老迈，而人们又信奉“老医少道”，故而也有一些人来请求参与救治危急重症。中医治病，首分邪正虚实，经谓：“邪气盛则实，精气夺则虚”【1】，实与邪气关联，虚与正气相属。实者，邪气实也，虚者，正气虚也。邪又有风、寒、暑、湿、燥、火、疫疠、秽毒、痰饮、瘀血等等之分，正气虚则有气血、阴精、阳气、脏腑、津液等等之别。故在治疗上，需首辨邪正。其属邪者，又当辨清邪气之性质，是风、是寒、是暑、是湿、是火、是燥、是疫、是秽、是毒、痰饮、还是瘀血等？其属正气虚者，则又当分清在气、在血、在阴、在阳、在脏腑、在津液等？然后，再依八刚、六经、卫气营血、脏腑等辨证方法，审症求因，因证论治，治疗急危重症，莫不皆然。然则，病至危重，无不虚实夹杂，实热错综，甚则诸邪并至。临床所见，纯实无虚，纯虚无实，纯寒无热，纯热无寒者，未之见也。论其治法，则正气虚者，当然以扶正为主，但邪有反噬之力，亦不可不知，又当邪正兼顾方能克敌制胜。邪正兼顾，则当根据具体病情，从病之发生发展过程中，从语言气色气味舌相中寻找端倪，判其邪正之比重。（又今日之危急重症，除少数偏远山区交通不便的地区之外，基本都是进了医院的ICU病房，西医药的生命支持系统，多能将患者的生命力多支撑一段时间，而中医重脉，这一一定不移之原则，又当区别对待了，在ICU抢救的患者，脉多不要凭，皆因其各种生命支持系统维持其脉气故也。）当几分扶正几分驱邪，比例各占多少，甚是考验理论与临床功力。兹以个人临证所及，从纯中医的角度，谈谈个人对急危重症治疗的一点经验，经验虽极肤浅，极不成熟，但好在有中西医同道的方家们在，因此，不当及错误之处，尚祈方家不吝指正，在此先表达我忠诚的谢意。一：邪实并存，以邪气实为急中之急者，当先驱其邪，邪去而后再议扶正。患者周某某，男，年纪已经五十多岁了，是湖南省长沙市花岗石公司的退休职工。1998年夏，因腰胀痛较剧到长沙市二医院就诊，经检查确诊为肾结石。于是，就按医院的要求，住了进去准备接受手术治疗。在准备手术期间的消炎过程中，患者出现了头痛，请神经内科的医生会诊，没有明确的诊断。后因头痛逐渐加剧，遂又转入了该院的神经内科。治疗过程中，病情一天天加重，十多天后，就䧟入了昏迷。因为诊断没有确立，所以抢救治疗无救。后来又请湘雅医院的专家会诊，每次会诊都要抽骨髓到湘雅医院去检查，直到第三次会诊后才发现确切的证据，确诊为结核性脑膜炎。按结核性脑膜炎救治，还是没有效果，先后共下达病危通知书５次，并强烈要求患者转入结核病专科医院。突然有一天，是周末的下午，患者的女婿来请我去医院看看，看还有没有救活的希望。当时有个湖南中医学院的台湾藉留学生许村桥先生在我门诊见习，因此，也就带了他一起去医院。患者已陷入了深度昏迷，并伴有严重的抽搐。输液的时候，最少都要两个人按住他的手脚，严重的时候，则要用四个人按。舌深降干缩无苔，脉细数无伦。我察完舌按完脉，认定肝阳鸷张，化热灼阴动风。想用大定风珠加羚羊角，钩藤。正准备与随诊学生许村桥先生讲解病因病机的时候，突然觉得温病的大定风珠证，抽搐的力量当没有这么大，与伤寒的痉病舌象又不合，因此重新诊察，按他的腹部，发现小腹硬满，因问小便情况，家属回答神识稍清时能呼喊要解小便，所接的小便，颜色是清的，解时也很流畅，量也较多。根据这种症候特征，我改诊为伤寒蓄血证，用桃核承气汤加味，处方如下：桂枝12g，桃仁24g，大黄12g，芒硝（冲）6g，炙甘草6g，羚羊角（另煎两小时兑服）9g，钩藤30g，丹皮60g，一剂，水煎服。此时已是下午6点多了，迅即到当时的省中医药研究院兴汉门门诊部配齐药方，待煎好药时，已是晚间8点一刻了。患者已经不晓得吞药，只好用棉签将药液涂在舌头嘴唇上，一碗中药水，直到凌晨3点才算涂完。患者次晨8点多苏醒，我约10点赶去复诊，患者家属准备出院回家由我治疗，正在办出院手续，患者看见我，忙说：“胡医生，您怎么也来了？”对昨天与之看诊的事，一点印象都没有。看诊时，肢体仍有小的蠕动，舌已伸直，但仍深降无苔，脉细数，一息六至，改投大定风珠三剂。患者三剂服完后，他的女儿女婿扶着他来到门诊，患者神志清楚，双脚无力，靠两个人扶持，才能够行动，舌色已淡，脉也不数了，因此改投地黄饮子去桂附，加龟版，鳖甲，牡蛎7剂。药后舌转淡胖而有齿痕，脉转沉细，双脚还是无力，步原方去龟版、鳖甲，加桂、附，白芍，炙甘草。患者先后用这个方子加减吃了六十多剂。五年后遇到患者的女婿，知患者能做重体力活，没有留下一点后遗症，算是完全好了。这个病案，险些治错，这一错就是一条人命啊，所以记得特别深刻，其中丹皮之用，是得到了北李文瑞主任医师的启发，他说：“丹皮重用25~60克，最大用量90克，……血热所致之病症，重用方可获佳效。”这里重用丹皮，是为了攻瘀凉血，所以重用，其他各药，用意都很直接，我也就不多说了。中医治病，贵在识证，如果识证准确的话，应该是没有治不好的病的。我们中医人，都要在识证上下功夫啊。
二：邪实并存，虚实并重者，当扶正邪驱兼顾，至其扶几分正，驱几分邪则又当据临床具体情况而定，无定法可依。
病史回顾：左侧腰腹疼痛伴发热2天，低血压4小时，于2018年7月29日22：30急诊入某三甲医院ICU。入院时，T 36.3℃，P 109bpm，R 22 bpm，Bp73/45mmHg。神志清楚，呼吸音粗，左肾区叩痛可疑阳性，急诊CT：1、右肺中叶及左肺上叶舌段慢性炎症；左肺上叶肺大疱，双肺胸膜下坠积效应；2、冠脉钙化；甲状腺左叶钙化灶；3、脂肪肝，肝脏多发低密度结节性质待定；4、左侧输尿管上段结石并左肾积水；5、头颅CT扫描未见异常；入院后予美罗培南抗感染、容量复苏等治疗，小剂量去甲肾上腺素持续泵入，患者血流动力学未改善。7月30日7:00出现畏寒发热39.6℃，予CT引导下行左肾穿刺造瘘术，抽出淡黄色液体，培养为阴性，热随之而降。7月31日再次高热39.4℃，增强CT：肝右叶低密度影，考虑肝脓肿可能，（CT下行肝右叶脓肿穿刺引流，术后半日，高热随之而降）伴肝右静脉分支内血栓形成；2、肝脏多发囊肿；脂肪肝；3、左肾穿刺引流术后改变：原左侧输尿管结石位置上移至左肾内，左肾积水较前减轻；4、双肺感染（新发）可能性大，建议治疗后复查；5、双侧胸腔积液（新发）。加用替加环素100mg q12h抗感染。13:00以后患者血压稳定在110/50mmHg左右，去甲肾上腺素逐渐减量。8月13日又寒颤高热，39.1℃，复查CT：1、肝右叶脓肿引流术后：脓肿内积气吸收消失，积血减少；2、两肺感染部分较前吸收，左上肺多发空洞形成；3、右侧胸腔积液基本吸收消失，左侧胸腔积液较前吸收减少。纤支镜检查左侧气道管通畅，右下叶有砖红色粘痰。8月14日在CT下行肝脓肿穿刺引流术，肺脓肿穿刺引流术，肝脓肿腔抽出砖红色脓液，培养为肺炎克雷伯菌。肺脓肿抽出少量黑褐色液体，培养阴性。术后约一日，高热随之而降。7月31日肝脓肿穿剌返回病房后，右手指末稍冰凉且逐渐青紫，B超示：尺动脉、桡动脉血流可，考虑感染性血栓堵塞动脉至缺血坏死，因血小板计数小于10×109/L，凝血功能示低凝状态，且肝脓肿腔内有出血，不能抗凝、溶栓。虽有了罂粟碱、前列地尔，但右手五个手指末端还是缺血坏死，最终截了指。自8月14日培养出克雷伯菌感染后，一直针对克雷伯菌治疗，但始终无进展。生命指征每况愈下，遂于8月21日请中医会诊。会诊所见：患者面色惨白，两目无神，无食欲，语声低弱，身上插满管子，拨出呼吸管，察舌质淡白嫩，边尖略显微红，苔黄粘滑腻带灰，脉细数无力。处方：北黄芪90克，白人参15克，桔梗9克，炙甘草12克，丹参30克，银花90克，玄参60克，当归15克，桃仁9克，杏仁9克，麦冬14克，厚朴15克，陈皮15克，薏苡仁60克，冬瓜仁60克，苦参9克，北山楂15克，焦三仙各30克，水1500cc，煎取450cc，分三次温服。西医药特与生命支持的治疗方案不变。效果，服药次日，医生查房，心率即降至93bpm，主管医师电话告诉我，叹为惊奇。继续服药，精神渐次好转，饮食渐次恢复，也有有些力气了。遂转曾通病房，继续调养。9月15日，医院ICU因一重症胰腺炎请会诊，因就便到普通病房为其复诊。患者面色红润，晴光闪灼有神，谈笑自如，精神体力饮食睡眠二便正常，舌转淡红，苔转薄白腻，脉沉细。此病后脾虚气弱之证，予补脾益气行气化湿之剂以善后。处方：北黄芪30克，当归6克，白人参12克，白术15克，云茯苓15克，炙甘草10克，陈皮10克，旱半夏10克，藿香叶10克，广木香10克，公丁香10克，春砂仁15克，白莲肉20克，鸡内金10克，焦三仙各15克，14剂，水煎服。三：虚实错杂，正气欲脱，而又邪甚，必须攻伐者，则又当先托住正气，而后再议攻邪。如患者陈某某，女，年七十余，湖北武昌县范湖公社人，住武汉市阳逻镇某宿舍区，于一九七五年七月间请出诊。患者高热半月有余，神昏也已一周。经当地医院治疗无效，遂回家以备后事，其内侄与我为初中同学，因邀约前往救治。诊见：四肢厥冷，过肘过膝，面向床里倦卧，重衣厚被，包裹严实，呼吸急促微弱，声音低微，口渴饮热开水，神昏谵语；儿媳谓肛门时有青黑液体自流，并谓已不食者六七日，自然无物可下；舌边尖淡白，舌苔灰黄而厚，但不燥不腻，脉乍数乍迟，极微极细。前人有谓厥冷过肘过膝者，为真寒之的证，正气欲脱之候也，急当回元气于无何有之乡，因从寒厥论治。出得房间，至客厅处方。书通脉四逆汤未毕，即闻患者“哎哟”一声，声音高亢，直达户外，因而生疑，遂入内室再诊。细询之：患者肢体虽冷，腹部却热，自用冷布鞋底贴在脐腹部，鞋底热则易之，口虽渴却思冷饮，但因畏寒身冷，不敢喝冷开水。再诊其腹，初按之肤虽冷，久之则灼手，脐下有硬结， “累累如串珠”。再察其舌，舌边尖虽淡白，但舌苔却极紧实，且苔下之舌质，隐隐深绛色。此热深厥亦深之热厥证也，治当急下以存阴。然则，患者水谷未进、神志昏糊者已六七日，且呼吸微弱，气息奄奄，脉乍数乍迟，元气已极衰败，随时有倾复之危，岂耐大承气汤之攻伐？提笔良久，不能书一字。忽然想起了一个医林掌故：话说清代两大医家，一个是叶天士，一个是薛生白。叶著《温热论》，创卫气营辨证法，薛著《湿热病篇》，创三焦辨证，为温病的诊治从伤寒六经辨证中脱胎出来，立下了不朽的功勋。坊间至今仍广泛地流传着他俩由在学术上不打不相识的动人故事。叶天士与薛生白由于医学流派的不同，术业专攻的不同，再加上文人相轻的陋习，两人互相看不起对方，只要看看他们的书房名，就知他们当时不和的程度，叶天士的书叫做“踏雪斋”，而薛生白的书房却叫做“扫叶山房”。相传有一个极危极重的老太婆，由两儿子抬着去找他们平日所信赖的薛大名医薛生白治病，谁知薛大医生一看，说你找别人试试吧，我治不好。病家心想，我平日里信赖你，可我母大病来了，你却说治不好，哼！你薛生白治不好，或许叶天士能治好呢？他们抱着试一试的心态，敢紧抬去找叶天士瞧瞧，谁知叶天士看了一下，也是一句话，你们请回吧，这病我治不了。病家的儿子叹了一声气，“哎！薛生白治不好，叶天士也治不好，看来母亲真是没有救了啊，”当这声音传到叶天士的耳中时，叶天士就象被针剌中了心一样的难受，心想，原来是薛生白的病人啊，我为什么不设法把她治好呢？也好让薛生白见识见识我的医术呀！所以急忙叫患者的儿子：“请回！请回！”患者的儿子一下愣了，既治不了，为何又要请我们回去呢？但救母心切，也就不管他三七二十一，愣是将母亲抬进了叶天士的诊室，只见叶天士察色按脉，沉吟了良久，方才处了一个方子，交给伙计们去配药煎药，经过叶天士的精心诊治，这位老太婆的性命，硬是被叶天士救了回来。老母得救，老母的儿子对叶天士的感激之情自是溢于言表，兴冲冲跑去告诉薛生白，意在告诉他，你平日里看不起的叶天士，其实比你的医术高！谁知薛生白听后，一点也不蕴怒，反而高兴的说：如此看来，叶天士还是名副其实啊，是我小看了他。并告诉病家，你老母的病，不是我不识不会治，只是我贫，无能回元气于无何有之乡的野山参，故不能治。我问你：叶天士是不是先给你老母一碗淡绿色的药汤喝下，半个时辰后又给你母一碗黑黑浓浓气味很重的药汤喝下呀？薛生白继续说道：那碗淡绿色的药汤，是野山参汤，那碗浓浓黑黑的药汤就是大承气汤。病家的儿子一下惊呆了，半晌说不出话来。因母亲尚需调理，又去了叶天士的诊室，忍不住把与薛生白的对话告诉了叶天士！谁知叶天士听后，也一下就被惊住了，半晌感叹道：哎！还是薛生白高明啊，我要是不被他一逼，险些被医书所误，没有察出隐情！看完病后，叶天士穿好长袍马褂，亲自去拜访了薛生白，两人遂成莫逆。想到这里，心情为之一振，先用独参汤，吊住患者的元气，再用大承气汤峻下热结！患者依法服药，大承气汤服下约一小时，出现腹痛矢气，三小时后，先泻下了一点点黑色污水， 矢气益频，后又泻下半痰盂小粪粒与黑水，奇臭无比！次日复诊，脉出厥回，予益胃养阴善后。【1】《黄帝内经素问·通评虚实论篇第二十八》，人民卫生出版社，北京，2012年3月第一版，118页。
胡不群，男，汉族，1957年6月出生于中医世家湖南省望城县。父辈兄弟八人，业医者有五，自幼耳濡目染，喜爱中医。后跟师国家首批名老中医刘炳凡先生。由于临床疗效较高，故而门诊量与日俱增，国内各省市、港、台和国外均有很多患者前来长沙就诊，深获广大病友的信赖。
1982年至今，公开发表中医论文六十余篇，出版个人专箸《黄帝内经理法秘要》、《脾胃学传承集》、《论语中道观》、《老子道德经儒释道三家注按》、《内经古义新讲》5部。参编《奇效验案》《名师与高徒》等中医医著等7部、高等中医药函授教材1部。1985年参加中医药研究以来，获湖南省卫生厅中医成果进步奖二等奖一项，湖南省科委科技成果进步奖三等奖一项，获中医专利二项。现任中华孔子研究会儒医研究分会副会长，中南大学国学研究中心副主任，中南大学客坐教授，长沙天马医院中医顾问。
