肺结节，恐怕是当今体检当中最让人纠结的一...

肺结节，恐怕是当今体检当中最让人纠结的一个小东西了。基本都是CT发现，尤其是一公分上下的，或明或暗，或半透明或实心儿，就像太空中一个外来星体，默默地呆在那里，让人始终揪着心。它到底是好是坏，会不会癌变，很难说清楚。

实在拿不准的，只能用时间来让它暴露。毕竟，人类还是更聪明。只要它沉不住气发生某些变化，就会被医生发现蛛丝马迹，斩于马下。

首都医科大学附属北京胸科医院胸外一科副主任医师杨志，跟我们分享了这样一个病例。这位女性患者也是医务工作者，53岁，六年前CT发现一个肺结节。刚发现的时候也确实拿不准，耐心地观察六年之后，一根小血管把这个结节的恶性本质暴露了。

问：这位患者是怎么发现的结节？
答：体检。因为她本身就是从事医疗行业，比较关注自身健康，每年都会做体检。六年前发现了左上肺叶一块微结节的病灶，大概0.8cm、0.9cm这个样子，算是最小的微结节。

问：根据这个结节的形态，您怎么判断它有没有问题呢？
答：首先在影像上，这块局部的微结节并不能判断是肺癌，但是我们根据增强CT扫描，又发现形成了供应营养的血管，癌的可能性就增加了。

问：连着根血管的危险性就比较大了？
答：对，风险比较大。但是因为结节本身比较小，这个体积相对于肺内结节属于最早期的，小于一公分的微结节原则上是可以观察的。

问：那您建议她观察多长时间？
答：我建议她一年之后再复查。

问：那病人自己有没有表达担心，这结节一年以后会不会变？
答：也有担心。所以初期发现结节的话，如果病人也表示了比较明显的担心，我们可以把检查周期缩短到半年，太近就不好了，就没有意义了。另外病变的结节是有一个变化的规律的，一般来说不会出现迅猛的增加。

问：那这位病人一年以后的情况呢？
答：一年之后其实也没有特别大的变化，所以她一直保持间隔一年观察一次的频率。直到近期，近期是第6年的复查，我们发现图像的异常了。病变比之前要变大了一些，而且颜色变深，密度增加。而且其中在血管进入的位置有一块稍白的部分，这说明有可能出现了浸润灶——浸润灶是癌细胞比较富集的位置，可能开始往外侵袭了。

问：就是癌细胞可能突破了原来“小球球”？
答：它也在这个“球”之内。在这个“球”之内，癌细胞开始往外渗透，我们在病理学上叫微浸润——微浸润就是对周围的组织开始出现侵袭性成长了。如果出现了微浸润的情况，就说明癌细胞有可能在近期内出现非常大的发展，往外扩增。而且这支供养支血管比之前变粗了。
供养支变粗，肿瘤的内部又出现实性灶，就说明癌的浸润性增强了。之前可能是原位，现在可能变成病理学上称作的“微浸润性腺癌”，一种特殊的类型。尽管影像上不能确诊，但根据我们长期经验还是要保持警惕。
加上这支滋养支，有顺着血管流到全身其他器官的风险，起码转移到淋巴结的风险要增加。而肺内淋巴结转移的情况，和生存期是非常相关的。

问：也就是这个结节有向外扩张的倾向，具备了恶性的特征？ 
答：对，基本上恶性的可能性非常大了。我们在临床上判断肺内结节主要是以一公分为限。在小于三公分的情况下，尤其1~2公分甚至1公分以下的情况，5年生存率在微浸润腺癌的病理类型中接近100%。

问：就是手术以后可以治愈了？
答：基本彻底治愈。而且我们所说的“5年生存率100%”是指无症状、无病患，生活质量非常高的状态。而5年生存率高的话，后续的10年、15年生存率都会非常高。
如果错过了这个时机，病变超过了一公分，或者达到两公分等，5年生存率只能达到84%，降了很多，但是依然可以接受；如果再继续增加，达到2~3公分左右，这种情况只能达到60%多左右，概率就非常低了。

问：60%多的生存率，是在用尽各种治疗手段的情况下，也不过是60%？
答：对，全部用上。另外在早期其实也不是特别建议使用这么强的手段。现在方法很多，但是一般不会用于早期患者，一般都是现问题之后，比如复发、转移，我们再用这些比较强力的“拳头”。但是即使用了这种强力的方式，2~3公分的结节5年生存率还是不如人意。
假设出现了5公分左右的大块，，甚至于更严重的情况，那么5年生存率非常迅速地降到50%以下，只有40%多。

问：这个不到一公分肺结节的患者，后来是怎么治疗的？
答：我们做微创手术做了个肺叶切除，淋巴结也清扫了，最终的病理报告提示微浸润性腺癌，跟我们术前影像判断的一样，而且淋巴结没有转移。这种情况对于她来说是非常好的，基本上就是5年生存率接近100%。

最后，杨志医生强调，这个患者6年前的结节就发现了细小的血管，但并不能证明它就是恶性。良性肿瘤也可能有这样的现象。肺结节的处置，原则就是“不放过一个坏人，但也不能冤枉一个好人”，手术之前，尽量取得这个结节是恶性的证据，证据不明确，在确保安全的情况下，能不开刀就不开刀，尽量保全患者的健康肺。

肺结节手术，是个技术活儿，也是个良心活儿。