『8分钟创伤』舟状骨骨折固定方案详解，看完的人都收藏了！
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舟状骨骨折占手部骨折的11%，腕骨骨折的60%。舟状骨骨折术后愈合率很高，今天就从影像学检查、解剖、手术技术等方面来全面了解舟状骨骨折的治疗方案。
适应证
舟状骨移位骨折(X线平片上可见1mm缝隙)需要行切开复位内固定术。
必要时可行微创固定术。
近端骨折需要早期干预。
检查/影像
不伴随腕关节尺偏的解剖位鼻烟窝压痛常常并不准确。
损伤时最大程度尺偏的后前位片可以用来确定是否有骨折。
A：延迟愈合的舟状骨腰部骨折。后前位上显示舟状骨缩短并伴有明显的囊肿（箭头所示)，三角形的月骨(图示区域)呈近排腕骨背伸不稳定(DISI)状态。
B：侧面观，月骨倾斜到近排腕骨背伸不稳定(DISI)状态，舟状骨月骨夹角约90°。舟状骨存在明显的后突畸形(掌侧舟状骨接出的轨迹)，此处应是舟骨折向关节平处(巨大黑色完缺)。
可疑的桡侧腕部疼痛需要在1周后复查Ⅹ线片。下图为一位18岁的男性患者的X线片：
A：X线片
B：小箭头示近端被忽视的骨折线。该患者计划进行再次摄片但最终未完成。
C：4个月后同一患者的X线片示明显的骨折不愈合和囊肿形成
CT和MRI可以在初次检查时明确是否有骨折。
▲ CT显示舟状骨不愈合。箭头显示掌侧舟状骨缺失继发囊肿形成。骨折处可见硬化形成。
▲ 矢状位CT扫描可以看到显著增加的舟状骨内角。这种结构性问题需要较大的移植物来解决，为了使植骨块容易置入，来重建舟状骨的长度，骨折的硬化末端必须除去。
▲ MRI显示舟状骨骨折。冠状位下清晰显示血液供应缺失(如箭头所指)。骨折和远端血运改变使近端形成无血供区。
骨扫描主要用于大于48小时的损伤，敏感度强但特异度不高。
外科解剖
舟状骨掌侧入路的外科解剖：舟状骨结节，鱼际的基底；桡侧腕屈肌(FCR)腱；舟骨、大、小多角骨(STT)关节。
存在风险的结构：防止纵劈桡舟头韧带；桡动脉恰在手术切口的桡侧，暴露时需要保护；
▲ 舟状骨掌侧入路的外科解剖
舟状骨背侧入路的外科解剖：解剖位鼻烟窝；拇长伸肌(EPL)、拇短伸肌(EPB)腱；桡侧腕长伸肌(ECRL)。
存在风险的结构：桡动脉在桡侧进入舟状骨背脊，需要保护；防止损伤绕神经的背侧感觉支。
▲ 舟状骨背侧入路的外科解剖
手术治疗方案
掌侧切开入路
背侧切开入路
经皮掌侧入路
经皮背侧入路
掌背侧入路
带血管蒂皮瓣移位物
石膏固定
电或超声刺激
手术技巧
患者体位
患者仰卧在手术台上。
需要使用放射线可穿透的搁手板。
带血管蒂骨瓣移植时需要应用止血带，止血带充气完成后方可驱血。
所有术式均需要X线透视。
入路/显露
掌侧入路
主要用于大型缺损、后凸畸形、需合并修复掌侧韧带和骨折端在远端或腰部时。
以舟状骨结节为中心，沿桡侧腕屈肌腱向鱼际基底做3cm长弧形切口。
切开桡侧腕屈肌腱腱鞘，桡侧腕屈肌腱腱向尺侧牵开，切开背侧腱鞘。
纵向切开桡腕关节，横向显露舟骨、大、小多角骨关节。
当需要获得移植骨时，可延侧腕屈肌向桡侧远端延伸切口。
▲ 掌侧入路切口
背侧入路
主要用于近端骨折和背侧血运重建。
以解剖位鼻烟窝为中心，从第一掌骨至近鼻烟窝2cm处做3cm长切口。
切开拇长伸肌腱和拇短伸肌腱之间的筋膜。
桡侧腕长伸肌随拇长伸肌腱牵向尺侧。
纵向切开关节，关节囊的桡侧和尺侧均可展露。
▲ 背侧入路切口
其他入路
经皮X线引导掌侧或背侧入路主要用于不需要骨移植、不需切开复位的相同位置骨折。
联合掌侧-背侧入路可用于脊柱后凸畸形的带血管蒂骨瓣移植或需要应用远端螺钉经皮固定近侧骨折。
▲ 示意图
切开复位内固定术式
掌侧切开入路
如下图所示，掌侧入路显露舟状骨掌侧关节囊。从桡侧缘除去关节囊可以增大显露，为可能的缝合做准备。
▲ 掌侧入路切口
骨折节段的近端或远端可放置克氏针以复位。入下图所示固定前先用克氏针复位舟状骨腰部骨折。
如果骨折被解剖复位，舟状骨可暂时用小克氏针固定。
依据切口的大小，钻入克氏针(见下图：单箭头，远端针，多箭头，近端针)。克氏针的位置不能影响临时固定，也不能左复位后撞击其他解剖结构而妨碍解剖复位。
▲ 操作图片
舟状骨中心是最终内固定植入的位置，该点需保护好，如果仍存在缺损(如后凸畸形)，将影响舟状骨的解剖复位。
必须预防舟状骨短缩，否则会影响腕部的关节活动度。
如果在尝试复位或固定时发现可能会因骨缺损而造成舟状骨短缩，可以在骨缺损处放置一个小的撑开器使舟状骨解剖复位。
侧位Ⅹ线片显示，撑开器张开使月骨不再处于近排腕骨背伸不稳定(DISI)状态。如下图显示，撑开器在舟状骨骨折近端和远端之间开放了很大的空隙，月骨和头状骨的位置如图所示。
▲ 在骨缺损处放置一个小的撑开器使舟状骨解剖复位
测量缺损的长度以确定合适的骨移植物。大移植物可以使舟状骨和腕部获得足够的长度。下图显示暂时用克氏针固定移植物后桡骨、头状骨、月骨和舟状骨两端的位置。移植物的边缘已用黑色箭头标出。
▲示意图
掌侧入路下显露舟骨，大、小多角骨关节。
磨除大多角骨表面的突起以方便克氏针以及螺钉植入舟状骨的中心(下图中黑箭头示大多角骨远端需要被磨除的部分)。
下图显示，内固定螺钉要尽可能垂直骨折线(如黑线所示)。
▲ 示意图
背侧切开入路
背侧入路用于近端骨折、桡骨背侧缘需要固定或伴随月舟韧带损伤。
如下图所示，在此入路下,2至4伸肌腔隙到拇长伸肌腱鞘之间的 Lister结节处可以清晰地看到舟状骨近端骨折。斜行直线为植入螺钉的方向。
▲ 示意图
内固定引导针不可过于靠近月骨表面以防损伤软骨。在经皮背侧入路时，这点尤为重要。
暴露关节囊的方法有很多种，目前尚没有发现不同的方法与术后坏死率有关联。
揭开关节囊可以暴露舟状骨桡侧缘，方便复位和将导针植入骨中心。
导针的植入点为月舟韧带在舟状骨桡侧中点，该点只有在腕部屈至少60°时才能准确定位。
在X线引导或非引导下沿导针植入空心螺钉。
背侧切开入路使用带血管蒂骨瓣移植物
建立背侧入路。在此入路下，2至4伸肌腔隙到拇长伸肌腱鞘之间的Lister结节处可以清晰地看到舟状骨近端骨折。
▲ 示意图
开放背侧入路进行骨折固定，尽量保护术者想使用的带血管蒂移植骨块。
最常用的带血管蒂移植物位置如下图所示：
可用的移植物包括第二掌骨(2nd MCP)骨瓣以及所连的桡动脉远端掌浅弓， Zaidenberg(Z移植物)和第1,2伸肌间隔(1,2Art)骨瓣以及所连的桡动脉返支。它们与桡骨、Lister's结节(Lis)、头状骨(Cap)和周状骨的关系可以被很好地暴露。
做S形切口暴露骨折和第1,2伸肌间隔。
▲ 示意图
虽然需要更大的切口，基于第二掌骨的移植物可以减少腕部的瘢痕。我们一般在需要更大的近端移植物时使用此移植物。
Zaidemberg曾于1991年报道过等同于带1,2伸肌动脉区域血管蒂的桡动脉返回带的骨瓣移植物。该移植物与第1,2伸肌间隔移植物相比，无法提供较长的血管蒂。我们通常用其处理超近端骨折或骨骼未成熟的患者，因为生长面的保存更为重要。
在其他情况下，我们通常使用1,2伸肌动脉移植物。
如下图所示在腕背部做S形切口。该切口可以暴露第1,2伸肌间隔并可以直视到腕部远端腰部骨折。
▲ 示意图
如下图所示，拇长伸肌近端(大箭头)和第2伸肌群(小箭头)之间可以看到血管带，沿第1/2体肌动脉，距桡骨边缘1.5cm处，有恒定的桡骨皮质穿入血管分支。该位置可以提供较大的移植物(阴影区)。
▲ 操作图片
用此方法可以获得相当大的移植物，可以达到整个舟状骨的长度。如下图所示为在该位置获得的1.5cm x 2cm x 3cm的移植物。
▲ 操作图片
经皮固定法
背侧入路
该方法需要术中X线辅助。
经皮背侧入路需要在X线辅助下获得舟状骨的横断层面，此时的图形显示为“印章环”形状。
肘关节屈曲时，腕关节屈曲、尺偏并旋前，以获得最佳的拍摄位置。
在X线下可以看到舟状骨长轴，帮助引导克氏针的进针点。
▲ 操作图片
在X线片的帮助下，将引导针在舟状骨长轴上插入“印章环”的中心。如果舟状骨已被手法复位，引导针则进一步插入舟状骨的中心轴并在垂直位确认该位点。
植入导针之前复位骨折。在舟状骨近端和远端植入克氏针做为操纵杆方便复位。
如图A所示，克氏针(3箭头)经皮向头状骨方向穿过舟状骨远端，图B为该克氏针在Ⅹ线透视下视图。这样固定腕骨后，经皮固定时骨折块不会发生移动。
在舟状骨上由近至远钻孔并植入螺钉(图A，白箭头)。
▲ 操作图片
空心钉顺行沿引导针植入。沿引导针植入可以提供良好的复位和理想的预后。
▲ 空心钉顺行沿引导针植入
经皮掌侧入路
该术式主要采用逆行螺钉固定可复性非粉碎性舟状骨腰部和远端骨折。
采用闭合手法复位或通过克氏针复位。如开放掌侧入路一样，针点为舟状骨中轴，该点被大多角骨轻微的阻挡。
紧贴大多角骨下缘向舟状骨中心植入导针，进针深度为舟状骨中1/3。
螺钉沿导针植入，去除一小部分大多角骨以方便植入。方法等同于开放掌侧入路时小部分大多角骨切除。
联合掌背的入路
进行经皮或手法复位。
可以在头状骨远端植入克氏针复位，更常规的做法是沿舟状骨长轴植入克氏针，与进一步植入的螺钉平行。
▲ 操作图片
空心螺钉的导针由近及远植入舟状骨(如经皮背侧入路)。腕关节如上述方法弯曲，导针穿过大多角骨以进入合适的位置。
导针穿过背侧皮肤(图A)，在Ⅹ线透视引导下至舟状骨近端软骨下区域。导针从掌侧退出直到如图B位置(图B，大箭头)。
导针穿大多角骨唇退出(图B，小箭头)。
▲ 操作图片
用手术刀切开如图A所示区域以方便测量，钻孔和植入螺钉，从而减少舟状骨近端关节软骨的破坏和保护桡周关节的完整骨骨性。刀片沿克氏针的桡侧做切口。
开放皮肤切口后，固定装置可以顺行植入。这样可以在舟状骨掌侧表面钻孔而不是在背侧软骨表面。如图B所示，近端舟状骨克氏针通道旁大多角骨上沟槽。
▲ 操作图片
术后护理和预期结果
固定制动的时间由多个因素决定如初次骨折的类型、复杂性、结构的稳定性、骨折线的清晰度、手术方法和患者个人因素。
简单急性舟状骨骨折通常采用内固定术加短臂夹板固定10天。这样可以防止桡偏或尺偏的活动对损伤区域造成拉伸或压迫。然后使用拇指人字形石膏固定。
舟状骨近端粉碎性骨折或患者合并有其他疾病，固定制动6周后方可进行保护性活动。
术后三个月的X线检查不能确认骨折愈合，需要用到患肢工作的患者需在CT确认骨折愈合后方可恢复工作。