脑室外引流术后感染的预测因素:一项大型单中心队列研究

引言:

脑室外引流术(EVD)是常见的神经外科手术操作。尽管该手术简单有效,但感染是限制其应用的主要因素。为探究脑室外引流术后相关感染的发生率和预测因素,Thomas Jefferson 大学的Pascal Jabbour博士进行了一项大型单中心、回顾性研究,相应结果发表在Journal of Neurosurgery杂志。

文献地址:

https://doi.org/10.3171/2020.2.JNS192051

研究背景

Wernicke于1744年进行了首次有历史记录的脑室穿刺术。而在2个多世纪之后,脑室穿刺外引流仍然是神经外科中必不可少的操作,全美国每年约进行20,000例脑室外引流术。该操作可以在床头或手术室进行,并且适应症较广,包括急性脑积水,颅内压(ICP)监测,后颅窝手术和向脑室内鞘注抗生素。尽管它操作简单,术后的感染仍是一个令人关注的问题。因不同研究中方法学的差异,目前各研究报告的术后感染率从0到45%不等。尽管临床医生已使用多种方案来预防脑室外引流术后的相关感染(VAI),但VAI的风险一直存在;根据对38,163名受试者的回顾性研究,每100例患者中有7.3例发生了VAI。因此,本研究的目的是确定VAI的发生率和相关预测因素。

研究方法

选取2012年1月至2018年12月之间接受EVD的患者进行研究。

纳入标准:
脑室外引流术后感染(VAI)被定义为:EVD术后至少24小时出现发热(38℃至少持续30分钟或达到38.3℃以上)并且脑脊液中白细胞>10个/mm3(红细胞/白细胞为500/1),脑脊液中蛋白水平>50mg/dl,脑脊液中葡萄糖浓度降低(<血清葡萄糖的50%)且细菌培养阳性。为了区分定植菌与致病菌,当脑脊液样品的革兰氏染色与前述标准中细菌培养结果一致时,确定为感染。在收集脑脊液后,根据经验开始抗感染治疗,并根据细菌学结果调整抗生素。

排除标准为:

患者年龄小于1岁,在EVD术前发生全身或颅内感染,在EVD术后5天之内死亡,在外院进行EVD手术,术前有脑脊液漏及头皮裂伤。

本研究的研究流程

研究结果

在2012年至2018年之间接受脑室外引流术治疗的767例患者中,有389例被纳入分析;378名患者因脑室外引流术后5天内死亡,术前有中枢神经系统或全身感染,在外院行EVD手术而被排除。VAI发生率为3.1%(n=12)。其中革兰氏阴性菌7例(58.3%),革兰氏阳性菌4例(33.3%),假丝酵母菌1例(8.3%)。

图1. VAI的发生率

表1. VAI中的细菌分类

患者基线特征

感染组和对照组之间比较发现,两组之间的平均年龄、性别、没有显着差异(p=0.163)。以下变量在各组之间无显著差异:性别(p=0.163),糖尿病(p=0.816),干预措施(p=0.820)和类固醇药物摄入(p=0.798)。感染组的住院时间平均延长了10天(p=0.001)。

表2. 两组患者的基线特征

EVD相关变量

在感染组中观察到EVD重新置管的比例更高(p=0.001)。同样,在感染组中观察到行双侧EVD的比例明显更高(p=0.002),EVD留置的持续时间平均要长5天(p = 0.008),发生脑脊液泄漏(p=0.001)和每天平均脑脊液引流量(p=0.001)均更高。进行EVD手术的时机(白天/夜间,p=0.616),置管位置(手术室/NICU,p=0.631),开放引流的压力(p=0.267),平均ICP(p=0.715),脑脊液采集的平均次数(p=0.267),EVD冲洗(p=0.413)和脑脊液取样频率(每3天,每隔一天或需要时; p=0.845)在两组之间均无显着差异。

感染组的平均发热持续时间为8±4.3天。革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌在发热方面无显著差异(p=0.50)。

对EVD术后感染相关危险因素行单因素和多因素logistic回归后发现:
与VAI显着相关的变量包括EVD重新置管(p=0.001),双侧(p=0.009),EVD放置的持续时间(p=0.011),CSF每日引流量(p=0.001),脑脊液漏(p=0.001)和住院时间延长(p=0.002)。使用多元logistic回归分析,VAI的独立预测因素是:女性(p=0.043),EVD重新置管(p=0.027),脑脊液每日引流量增加(p=0.023)和脑脊液漏(p=0.003)。

表4 .感染预测因素的单因素及多因素回归分析

研究结论

在本研究中,VAI发生率为3.1%。标准化的治疗、护理是将感染率保持在较低范围内的重要措施。患者为女性,EVD重新置管,脑脊液引流量增加和脑脊液漏是VAI的独立预测因素。常规的脑脊液收集(每隔1天或3天)不会增加感染的风险。但我们仍建议仅在病情需要时而不是常规地进行脑脊液检测。

讨论

脑室外引流管是将封闭的脑室空间与外界连通的异物,脑室外引流术的主要风险是颅内感染。
感染的主要危险因素可归为两大类:促进细菌生长的因素和促进细菌接触脑脊液的因素。在我们的研究中,促进细菌生长的因素是患者样本的选择。在45%的病例中,行脑室外引流的患者是蛛网膜下腔出血和脑出血,这些患者多长期卧床且免疫功能低下。在感染组中,EVD重新置管,双侧行EVD,更长的EVD留置时间和脑脊液漏占较大比例。

通常,在EVD术后,每隔一天或三天进行一次常规的脑脊液。但最近相关指导意见发生了变化,仅在病情需要时才进行脑脊液检查。本研究发现,无论采用哪种常规脑脊液收集频率,都不会增加感染的风险。但Hoefnagel曾报道称脑脊液采样频率是感染的危险因素。此外,CLEAR III试验报告说,频繁使用脑脊液引流系统可能会增加感染率。因此,基于我们的专业知识及当前研究成果,我们建议仅在病情需要时才进行脑脊液检查。

在我们的治疗方案中,只有在因冲洗无法缓解导管阻塞时才进行导管更换。EVD重新置管是VAI的独立预测因素,可将风险增加10倍。最近,美国传染病学会建议不要定期更换脑室外引流管。他们的研究报告说,随后插入的每个导管都会增加感染的风险。因导管移位后感染的风险会增加10倍,应固定好引流管。颅内感染的一种假说是皮肤细菌通过沿导管逆行污染。在操作中可以进行多种调整以限制这种逆行性迁移,包括增加皮下隧道的长度,使用涂有抗生素的导管等。

译者:伏鹏飞,四川广元人,神经外科博士,师从胡锦教授,主要从事神经创伤及神经重症的临床和科研工作。

伏鹏飞
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