慢阻肺药物治疗的3个要点，你都清楚吗？

2021-09-22原创：上海药讯

秋高气爽之际，落叶纷纷满地，瑟瑟寒意来袭。由于秋季气候多变、昼夜温差较大、室内空气流通差等各种原因，慢性呼吸道疾病（如慢阻肺急性加重期、支气管扩张症、支气管哮喘等）往往在秋季高发，或因呼吸道感染等原因也有急性加重的风险。

大家保持警觉的同时，更重要的是了解、掌握预防呼吸道疾病的方法，做好自己和家人的“健康卫士”。

今天我们就来认识一下慢性呼吸道疾病——慢阻肺的药物治疗。

慢阻肺在我国是一种常见病、多发病，其死亡率也仅次脑卒中、缺血性心脏病，成为最致命三大健康杀手之一。

支气管舒张剂

慢阻肺的基础一线治疗药物。松弛气道平滑肌扩张支气管，从而减轻慢阻肺的症状包括：缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能等。与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全性更优。

支气管舒张剂包括：β₂受体激动剂、抗胆碱能药物及甲基黄嘌呤类药物。

（1）β₂受体激动剂：分为短效和长效两种类型。

短效β₂受体激动剂（SABA）用于按需缓解症状。主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常见剂型为加压定量吸入剂。

长效β₂受体激动剂（LABA）作用时间持续12 h以上，较SABA更好的持续扩张小气道，改善肺功能和呼吸困难症状，可作为有明显气流受限患者的长期维持治疗药物。主要有沙美特罗和福莫特罗，其中福莫特罗属于速效和长效β₂受体激动剂 。新型LABA起效更快、作用时间更长，如：茚达特罗 、奥达特罗和维兰特罗等。

不良反应和注意事项：吸入β₂受体激动剂的不良反应远低于口服剂型。常见不良反应：窦性心动过速、肌肉震颤（通常表现为手颤）、头晕头疼；不常见口咽部刺激；罕见心律失常、异常支气管痉挛。

（2）抗胆碱能药物：扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状，分为短效和长效两种类型。

短效抗胆碱能药物（SAMA）主要有异丙托溴铵。

长效抗胆碱能药物（LAMA）能够持久的结合M3受体，快速与M2受体分离，从而延长支气管扩张作用时间超过12 h，新型LAMA作用时间超过24 h，常用LAMA：噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵和阿地溴铵等。

LAMA在减少急性加重及住院频率方面优于LABA，长期使用可以改善患者症状及健康状态，也可减少急性加重及住院频率。

（3）茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，缓释型或控释型茶碱制剂口服1-2次/d可以达到稳定的血浆药物浓度，对治疗稳定期慢阻肺有一定效果。茶碱联合LABA对肺功能及呼吸困难症状的改善效果优于单独使用LABA。

不良反应和注意事项：与个体差异和剂量相关，常见有恶心、呕吐、腹痛、头痛、心动过速等。过量使用可出现心律失常。由于茶碱的有效治疗窗小，必要时需要监测血药浓度，血液中茶碱浓度>5 mg/L即有治疗作用；>15 mg/L时不良反应明显增加。

2. 吸入糖皮质激素（ICS）：慢阻肺稳定期长期单一应用ICS治疗并不能阻止 FEV1的降低趋势，对病死率亦无明显改善；因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗。在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗。

慢阻肺患者吸入性糖皮质激素使用建议

不良反应和注意事项：总体而言ICS的不良反应发生率低，但ICS有增加肺炎发病率的风险，发生肺炎的高危因素如下：①吸烟；②年龄≥55岁；③有急性加重史或肺炎史；④体重指数<25 kg/m²；⑤mMRC>2分或存在严重的气流受限。其他不良反应有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤等。

3. 联合治疗：

SABA联合SAMA对肺功能和症状的改善优于单药治疗。LABA和LAMA联合治疗也可更好改善肺功能和症状，降低疾病进展风险等。

LABA和LAMA联合制剂，如福莫特罗/格隆溴铵、奥达特罗/噻托溴铵、维兰特罗/乌镁溴铵、茚达特罗/格隆溴铵。

ICS和LABA联合较单用ICS或单用LABA在肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急性加重风险方面获益更佳。

如：布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗等多种联合制剂。

在ICS+LABA治疗后仍然有症状的患者中，增加LAMA的三联治疗能显著改善肺功能及健康状态，减轻症状，并能减少急性加重；且与单独使用LAMA或LABA+LAMA联合治疗比较，使用三联治疗的患者能获得更好的疗效。目前国内有布地奈德/富马酸福莫特罗/格隆溴铵和糠酸氟替卡松/维兰特罗/乌镁溴铵2种三联制剂。

注意事项：无论是以改善呼吸困难还是控制急性加重为治疗目标的随访过程中，对于已经使用ICS+LABA+LAMA患者，如发现有ICS使用不恰当的指征，需要考虑撤除ICS，换用LABA+LAMA。

撤药指标：无急性加重史的患者使用ICS、对ICS无应答或出现ICS相关不良反应如反复发生肺炎或合并分枝杆菌感染。

评估指标：撤离ICS前要再次评估使用ICS的风险和获益，撤除ICS时建议逐渐减量，同时密切随访肺功能、症状以及急性加重频次。

参考文献 共1篇

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.

仅供医学人士参考