外科ICU中躁动、睡眠障碍和精神疾病的评估和处理
外科ICU中躁动、睡眠障碍和精神疾病的评估和处理
苏州工业园区星海医院 刘岗 译
重症行者翻译组
综述目的
越来越多的对以患者为中心的结局、精神健康和谵妄预防的关注，使得这篇综述对于重症监护来说是及时和相关的。
最新发现
这篇综述集中关注了ICU中以患者为中心的结果，突出展示了围术期危重病期间和之后促进大脑健康和心理恢复的最新研究。主要内容包括肥胖患者的镇静、谵妄的严重程度评估、ICU中精神科会诊-交流的作用、重症监护后综合症以及在COVID时代家庭参与的重要性。
总结
除了在ICU睡眠等某些领域缺乏研究外，新的研究（如新的实施战略）很可能会导致重症监护领域的创新和基于循证的做法。围术期的脑健康是多方面的，增加多学科干预可能有助于改善预后并降低ICU幸存者脑病的发生率。
关键点
@谵妄严重程度的增加与较差的患者结局（包括死亡率增加和较长的住院时间）相关。新的工具CAM-ICU-7可以很容易地评估谵妄的严重程度。
@坚持ABCDEF集束化措施与减少谵妄和死亡率有关。
@镇静应该以患者为中心，并考虑包括肥胖之类合并症的影响。
@专门的专业精神病学会诊-交流可以改善ICU中精神合并症的识别和治疗，而这些合并症可能导致严重的并发症。
@健康老化脑治疗监测仪可能是一种重症监护后综合征筛查工具，可以在门诊环境中使用。
引言
围术期的脑健康，特别是ICU的脑健康，越来越被认为是术后恢复的重要因素。例如世界各地的外科ICU都在实施降低谵妄发生率的措施，以降低相关的发病率和死亡率。最新的2018年重症医学会用于管理疼痛、躁动、谵妄、制动和睡眠障碍（PADIS）的指南更多的将关注重点放在以ICU患者为中心的结果，而不是死亡率。ICU解放集束化措施或称为ABCDEF集束化措施（代表了对疼痛、呼吸试验和自发觉醒、镇静剂的选择、日常谵妄的监测、早期活动以及家庭管理参与许可的评估和管理）是一种多模式方法，这种方法显然对患者有利，可减少精神错乱，改善患者舒适度。对ABCCDEF集束化措施执行力和依从性的改善可以显著改善患者相关、症状相关和系统相关的结果（包括死亡、出院和精神错乱）。精神疾病是大脑健康的另一个方面，但在ICU中没有得到足够的研究。这篇综述集中在ICU内以患者为中心的医疗措施，突出了在危重症的围术期和之后促进大脑健康和心理恢复的最新研究。主要包括了肥胖患者的镇静、精神错乱严重程度的评估、ICU中精神科会诊-交流的作用、重症监护后综合征（PICS）以及在COVID时代家庭参与的重要性。
外科ICU中的躁动
危重病人的躁动可能会让医护团队非常沮丧。对病人安全的关注是至高无上的，特别是在外科ICU，躁动可能会使得管道和引流管不经意间移位。常常很难区分躁动是由于过于活跃的谵妄还是痛苦造成的。干预措施应针对躁动的根本原因。首先应该尽一切努力以系统全面的方式识别潜在的致命疾病。然后应该考虑其他常见情况，包括但不限于尿潴留、便秘、疼痛和因气管插管引起的痛苦。
躁动的药物治疗
随着ICU中越来越多的文献描述苯二氮卓类药物的负面影响，非典型抗精神病药物用于治疗谵妄和躁动在增加。值得注意的是，使用非典型抗精神病药物治疗谵妄和谵妄相关的躁动没有得到食品和药物管理局（FDA）批准。到目前为止，文献表明使用氟哌啶醇和非典型抗精神病药物可以治疗谵妄症状，但不能防止谵妄或缩短谵妄持续时间。事实上，在最近关于ICU谵妄药物干预的荟萃分析中，唯一能缩短谵妄持续时间的药物是右美托咪啶。用于治疗谵妄和躁动的常用药物如表1所示。
谵妄
谵妄是ICU中常见的躁动源。几个危险因素（包括高龄、已存在的痴呆症和视力障碍）导致ICU对谵妄的认识不足。尽管检查可能导致谵妄的药物和不再向谵妄患者开具这些药物被描述为ICU中治疗谵妄的一种潜在策略，但最近的一项多点随机临床试验报告称：不再向谵妄患者开具苯二氮卓类药物和抗胆碱类药物的干预措施并不能减少患者使用这些药物的机会，因此对谵妄的天数、谵妄的严重程度或死亡率没有影响。然而，这种干预并提到镇静药的使用。类似地，ICU中管理谵妄的药理学上的集束化措施不会改变谵妄的持续时间、严重程度或死亡率。正在进行的研究中包括一项为期5年的随机对照试验的多药物研究，试图减少住院老年人中使用多种药物的情况，这可能会提供更多关于不再向患者开具可能导致谵妄药物的策略对谵妄影响的信息。还需要治疗谵妄特定药物的更多研究。
除了日常的谵妄监测外，评估谵妄的严重程度也有临床意义。最近的调查显示，谵妄严重程度的增加与更差的结局（包括住院时间和死亡率）相关。目前，对谵妄严重程度的常规评估并不是一种普遍的做法，但可能有助于识别高危患者和降低发病率。ICU意识模糊评估法-7（CAM-ICU-7）评分是一种新颖且经过验证的谵妄严重程度的评估工具，可以根据CAM- ICU和里士满躁动-镇静量表（RASS）评估来计算，且易于实施。得分越高，表明谵妄的严重程度越高。
严格遵守ABCDEF（ICU解放）集束化措施以减轻谵妄的影响应该是所有外科ICU的优先事项。最近增加的家庭参与和许可的“F”在因新冠肺炎而限制医院探视的当前变得更加重要。ICU工作人员应该遵循适当的安全指南，同时利用一些策略与患者家属建立融洽的关系，随时向他们通报最新情况，并尽可能地帮助他们参与到患者治疗中。这些策略包括安排好电话联系、让学生和姑息治疗这样的多学科团队成员参与到病人与家属的联络中、以及更多地使用虚拟通信技术。
镇静
ICU解放集束化措施的另一个焦点是镇静剂的选择。最近的重症监护指南减少了苯二氮卓类药物用于镇静的使用，导致右旋美托咪啶和氯胺酮输注的使用增加。尤其是氯胺酮，由于其良好的血流动力学特征，使用率有所增加。然而，最近的一项荟萃分析强调总体上还缺乏数据来指导其最佳使用。氯胺酮不会减少阿片类药物的使用、呼吸机使用天数或ICU住院时间，但与减少谵妄的发生率有关。虽然右美托咪啶经常用于镇静，但作为ICU中主要的镇静剂还没有得到严格的研究。右美托咪啶有几个潜在的好处，包括无呼吸抑制、抗焦虑、以及潜在阿片类药物的节省效果。大多数关于右美托咪啶的文献都集中在围手术期的应用上。最近的一项随机试验就暴露了人们对右美托咪啶还有太多的未知。接受右美托咪啶滴定，目标镇静评分RASS-2到+1的患者，与常规治疗组相比，出现更多的低血压和心动过缓，需要更多的辅助镇静剂。需要更多的研究来寻求右美托咪啶对躁动、镇痛和镇静需求的影响，以及包括对低血压和谵妄在内的潜在不良反应。
特定人群中镇静剂的使用也是重症监护一个很少研究的领域。由于患病率不断上升，有一类人群值得一提，那就是肥胖症患者。美国疾病控制与预防中心的数据显示，2017-2018年间美国肥胖率上升至42.4%。一般来说，推荐在使用理想体重或调整后的体重来估算剂量，同时严格滴定止痛剂和镇静剂来发挥作用，以安全地达到临床有效水平。然而，推荐不以体重为标准剂量来使用抗精神病药物，因为其药代动力学有利于分布到脂肪组织。医生应该了解常见药物的药代动力学，并意识到剂量不足或过量的可能性。重症监护药师可以帮助你更好地治疗这些患者。在重症监护环境中，肥胖症患者的用药数据非常有限。可能需要开发更新的计算剂量的公式。鉴于美国严重肥胖率持续上升，还需要更多研究。镇静目标应该以患者为中心，并考虑到患者的舒适度和包括肥胖在内的医疗合并症。
外科ICU中的精神疾病
关于精神科（精神病学，也称为心身医学）会诊-交流在ICU中作用的文献很少，然而，确实经常向其咨询来评估难治性的躁动患者，这些患者表现出急性应激迹象或有疑似潜在精神共病（包括抑郁症）。多年来，精神病学大夫的帮助为外科病人的治疗做出了重大贡献，他们在处理心身问题方面的帮助是无法估量的。
已存在的精神疾病
严重的精神疾病（包括严重的抑郁症、双相情感障碍和精神分裂症）可能会导致躁动、精神错乱、抑郁和康复参与度降低（例如拒绝治疗或药物、缺乏参与物理治疗和康复的动力）。尤其抑郁症是术后并发症（包括慢性术后疼痛和术后谵妄）的独立危险因素。最近出版的文献还表明，已存在的精神疾病与术后发病率（手术并发症增加、住院时间延长以及手术或创伤后1年内再住院率较高）有关。
在外科ICU，我们应该重新审视目前的精神病学CL（会诊-交流）模式，支持团队为基础的多学科方法，设立专门的外科危重病治疗联络员。这并不是一个新概念，几十年来文献中已经对其进行了描述，指出了在外科患者中检测和治疗精神合并症的好处，这能导致住院时间和费用的降低。曾报道，在创伤环境中增加了一名专门的创伤心理学家，使精神合并症的检测和准确诊断增加了50%以上。将这样的模式整合到外科ICU中，通过改进精神疾病的检测和建立及时的治疗，可能会使所有危重手术患者受益。现在这些关联已经得到很好的描述，下一个更具挑战性的任务是开发、实施和测试干预措施，例如出院后协作治疗模式可最大限度地帮助实现康复。最近发表了一项针对痴呆症、睡眠障碍和神经认知缺陷风险的老年人此类干预的方案。
ICU后综合症（PICS）
除了先前存在的精神疾病外，ICU危重患者还具有术后认知障碍发病率高的风险。30-80% ICU幸存者有认知功能障碍，主要危险因素是谵妄。尽管自2002年布鲁塞尔ICU幸存者照护圆桌会议以来，这一话题已有一定的关注，但关于ICU后认知障碍仍有很多的未知情况。PICS定义为危重疾病患者虽经ICU治疗仍发生、发展的认知、心理和/或身体的残疾。2013年，PICS被SCCM理事会认定为“值得高度关注的新状况”。认知障碍、抑郁、焦虑和创伤后应激障碍可在危重症患者中持续多年，目前还没有广泛建立的康复计划。这种现象导致越来越多地建立了ICU幸存者诊所，其益处需要进一步研究。重症监护康复中心（Critical Care Recovery Center，CCRC）是美国首批ICU幸存者诊所之一，它采用了“快速执行”的概念:“这是一个可再现和量化以快速因地制宜、实施和维持基于证据的医疗服务的过程”。这个过程依赖于“执行增速”，其重点是解决在当地情况下尝试实现方案时出现的不可预见的问题。快速执行方案是为老年人开发的、使用协作治疗模型的、快速实施循证实践的关键。这种新方法也可能适用于该国其他地区寻求建立ICU幸存者的诊所。不幸的是，对PICS的认识不足仍然是一个问题。启动CCRC的那个团队已经开发并采纳了一种筛查工具——健康老化大脑护理监视（HABC）。这是一份含27项自我报告的评估问卷，可以通过面对面、电话或互联网进行。它已被神经心理评估的标准工具所验证，并且经过进一步研究，可用于ICU幸存者的门诊随访。
外科ICU中的睡眠
正如PADIS指南所述，睡眠是危重病患者潜在的可改变的危险因素，但是最近的文献中涉及这部分的很少。早期多导睡眠图的研究表明ICU的睡眠质量较差，这个研究结论被患者的自我评估所证实。虽然ICU中的光线水平通常很低，但环境噪音是导致睡眠质量不佳的一个重要因素。已有各种干预性集束化措施来促进ICU中的睡眠，但是没有单一的干预措施显示出显著的效果。促进睡眠的药物（包括苯海拉明、曲唑酮和苯二氮卓类药物）往往有不良反应或滥用的可能。最近的趋势是将褪黑素和褪黑素受体激动剂以不同的剂量作为ICU睡眠的辅助药物，结果（包括谵妄、ICU住院时间和睡眠时间）喜忧参半。根据三个随机对照试验的结果，使用褪黑素和褪黑素受体激动剂可能具有降低谵妄的可能。总体而言，这些最近的综述强调了在ICU中对睡眠行高质量随机对照试验研究的必要性。重症监护医生应该关注非药物指南，以减少噪音和最大限度地减少夜间干扰。进一步研究生命体征评估的耐受时间间隔也可能有利于增加ICU的睡眠。
结论
躁动、精神疾病和睡眠障碍都是外科病人脑健康损害的表现。对以患者为中心结果的关注提高了人们对危重疾病后精神合并症的影响和神经认知障碍的认识。鉴于谵妄是增加并发症发病率和死亡率的独立危险因素，应努力采取多种方式来加强对ICU解放集束化措施的依从性。要成功改善ICU的临床实践和之后的康复，可能需要实施新的策略。