双腔起搏器DDI对心电图影响
来源：临床心电学杂志
临床应用的心脏起搏器有单腔(VVI、AAI)、双腔(DDD)和三腔(CRT)等类型，并相应派生VVI、AAI、DDD和CRT等起搏心电图。目前，临床没有专门的DDI起搏器，其只是双腔 DDD起搏器可以程控的一种特殊工作模式，并具有相应的DDI起搏心电图。
DDI工作模式系Flom于1984年首次描述，随后DDI工作模式就成为DDD起搏器可以 程控的工作模式。多数内科医师，包括起搏专业的医生，对这种工作模式常感陌生与费解， 这与DDI起搏模式应用较少、起搏专著中介绍较少，以及医生思考与研究不够等多种原因 有关。
近年来，越来越多的情况需要把患者置人的DDD起搏器程控为DDI工作模式，这使 DDI模式的应用逐渐增多。此外，如果对DDI工作模式及相关心电图不够熟悉时，还能把正 常起搏心电图误诊为起搏功能障碍。因此，深入理解和学好DDI起搏心电图是临床的紧迫 需要。
一、DDI的基本概念
对DDI起搏模式的认识，多年来一直在逐步加深、逐渐明确。
Floro最早认为：“DDI起搏模式与DVI模式相似，只是增加了心房通道的感知功能。”这 从两者的代码中能一目了然：两者的第一位字母都为D，即都有起搏心房和心室的功能；第 二位字母代表感知的心腔，D代表兼有心房和心室的感知功能，而V代表只有感知心室的功 能，差别是后者无心房感知功能；第三位字母代表感知后的反应类型，两者感知后都表现为 抑制。他还指出：“DDI工作模式中，自身心房P波不影响起搏器的计时周期，而且心室通 道与自身心房波不同步，这与DDD模式全然不同，而与DVI相似。DDI模式时，自身心房P 波可抑制心房起搏脉冲的发放，因而能避免心房水平发生竞争性心律失常，这比DVI模式 优越。”
随后，起搏器世界级大师Furman评述起搏计时周期时指出：“DDI模式中，感知 到自身心房P波后仅抑制心房起搏脉冲的发放，所以，落人心房通道感知警觉期 的P波仅抑制心房起搏，但不在AV间期结束时触发心室起搏，因而不增加心房P 波后跟随的心室波数量。相反，感知自身或起搏的心室QRS波后，能重整心房起搏 间期。”
因此，DDI工作模式实际是一种特殊的双腔起搏模式，可粗略将其看成是各自独立运行 的心房AAI和心室VVI起搏模式的一种组合，两套系统具有充分的独立性(图5—1—1)。DDI 工作模式不具备房室顺序起搏功能，即起搏器发放心房起搏脉冲后，经过AV间期不能主动 触发心室起搏脉冲的发放。因此，AAI与VVI两个起搏系统之间处于分离状态。但DDI模 式保留了心房起搏逸搏间期(atrial escape interval)，即VA间期，这使感知或起搏的心室波能 触发心房起搏脉冲的发放。此外，DDI模式还在一定条件下具有房室同步作用。DDI起搏 模式的主要功能可用图5-1-2简单解释。
二、DDI的基本间期
DDI工作模式中，最重要的计时周期有AV间期、VA间期、PVARP(心室后心 房不应期)和低限频率起搏频率间期(包括心房和心室的低限起搏间期，简称起搏 间期)。
(一)AV间期
1．AV间期的概念
DDI模式的AV间期是以心房起搏脉冲为起始的一个计时周期，其 相当于DDD起搏器的Ap(心房起搏)到Vp(心室起搏)的间期。AV间期中，起搏器等待起 搏的心房P波经房室结下传引起心室QRs波的出现，当AV间期内无下传的心室QRS波出 现时，则在该间期的结束点发放心室起搏脉冲。
2．AV间期的形成
顾名思义，AV间期起始于心房起搏脉冲的发放，终止于心室起搏 脉冲的发放。与DDD工作模式不同，DDI模式中的AV间期的形成机制见图5-1-3。其以 VA间期结束时发放心房起搏脉冲为起始，以心室低限起搏间期结束时发放心室起搏脉冲为终点，前后两个起搏脉冲之间则构成 了AV间期：因此，AV间期是两个独 立发放的心房和心室起搏脉冲组合而 成的间期，两者之间没有触发及被触 发的关系：换言之，DDI T作模式中 没有心房跟踪功能，对于三度房室阻 滞的患者，应用DDI模式时，仍然不 能起到房室同步的作用。DDI模式的 AV间期值等于低限频率起搏间期值 与VA间期值的差值。
3．AV间期的设置
如上所述，Av间期是心房和心室起搏脉冲之间的组合，等于低限 起搏频率间期与VA间期的差值，理论上，当这两个参数数值确定后，AV间期值自然产生， 但在实际工作中，在DDI工作模式的各项参数设置时，VA间期长短的取舍相对抽象，最佳 数值不易选定，而AV间期数值的选择与设置简单直观，医生容易根据临床需要而设置。一 般情况下，Av间期选择150～200毫秒，这有望获得最佳的心房辅助泵的血流动力学效应，有 特殊需要时，该值可以设置得更长。当AV间期和低限频率起搏间期值设定后，VA间期值 将随之产生。
4．心房起搏脉冲启动的另两个间期
心房起搏脉冲发放时，除起始AV间期外，同时还 启动另两个间期：①心房后心室空白期：这是为防止心房起搏脉冲信号在心室通道发生交叉 感知而设置(图5—1—4)；②心房不应期(ARP)：设置心房不应期的作用是落入该期的自身心房 P波将不被感知，也不重整心房低限频率起搏间期，此外，在心房不应期之外感知自身心房P 波时，也将启动心房不应期，该ARP将持续到下次心室QRs波出现时(图5—1—5)。但感知自 身心房P波后不设置心房后心室空白期。
DDI模式的AV间期容易误认为与DDD模式的AV间期概念一样，这是一个常见的误区。
(二)VA间期
1．VA间期的概念
DDI模式中VA间期十分重要，其是以感知或起搏的心室QRS波 为起始的一个计时周期，并一直持续到心房起搏脉冲的发放。VA间期也称心房起搏逸搏间 期，是感知心室波后起搏器等待自身心房P波出现的最长时间。VA间期与PVARP同步起始， 但PVARP持续时间短，先结束。在VA间期内并在PVARP之外出现的自身心房P波和自 身心室波均能使VA间期提前结束(图5一l一6)，只是后者同时还要启动一个新的VA间期，而 心房P波却不然。当VA间期结束时仍无自身心房P波或心室QRs波出现时，则在VA间 期结束时发放心房起搏脉冲(图5-1-6)，而感知的P波使VA间期提前结束的同时，还抑制随 后的心房起搏脉冲的发放。
2．VA间期中的VRP和PVARP
如上所述，感知和起搏的心室QRS波还启动另外两个间期：①心室不应期(vRP)：与其他起搏模式一样，心室不应 期的设置是为防止心室通道感 知QRS波后再次感知其后的T 波而设置；②心室后心房不应期 (PVARP)：这是感知QRS波后防 止心房通道感知紧随其后的逆 传P波而设置，同时兼有防止心 室QRS波在心房通道发生交叉 感知，PVARP后心房通道的感 知功能马上恢复(图5．1．7)。
3．VA间期对心房事件的反应落入VRP内的心室自身 事件和PVARP内的心房自身 事件都不影响心室低频起搏间 期和VA间期。VA间期中可能 发生的几种情况见图5-1-8。
VA间期内的PVARP期后如无P波及QRs波被感知时(A、B)，将在VA间期结束时触 发心房起搏脉冲。在该期间内感知到自身P波时(c、D)，将使VA间期提前结束并抑制随后 心房起搏脉冲的发放。
(三)低限频率起搏间期
1．低限频率起搏间期的概念
DDI模式中，另一个重要的计时周期是心房和心室的低 限频率起搏间期，两者各自独立计时，但数值相同：低限起搏频率一旦确定(例如60次／分)， 心房和心室的低限频率起搏间期值(Ap-Ap间期和Vp—Vp间期)也相应被确认(例如1000 毫秒)。
当患者自身心房、心室率比低限起搏频率低，而且自身房室传导时间存在延缓或阻滞 时(长于程控的AV间期)，则将形成规律的低限频率的心房和心室双腔起搏心律。因心房 和心室起搏脉冲先后顺序发放，酷似DDD起搏模式时的房室顺序起搏，此时两者的体表 心电图可以完全一样(图5—1—9)。但需强调，DDI模式中不是心房起搏后经AV间期触发 心室起搏，而两者各自独立发放并形成组合。当出现自身心房和心室波时，各自都将重整 起搏间期。
2．心室起搏间期的重整
DDI工作模式时，心室水平的VVI心电图相对简单，心室低 限频率的起搏间期(Vp—Vp间期)变化少，其只被感知的自身QRs波提前结束并发生重整， 心室QRs波可以是单次室性期前收缩，也可能是一次心房波(窦性)下传的QRs波。
需要强调，DDI时心室低限频率起搏间期不受自身或起搏心房P波的干扰及重整，这使DDI模式中VVI起搏心电图相对简单，不像DDD模式，自主心房P波能够下传激动和夺获 心室。因此DDI起搏模式中的RR间期相对规整，并保持稳定的血流动力学状态，这是DDI 工作模式的一大特点(图5-1-10)。
3．心房起搏间期的重整
当患者自身心房率较低时，DDI模式时的心房起搏将以规律 的低限频率发放心房起搏脉冲，此时存在两种情况。
(1)房室下传功能正常：当Ap-Vs间期<AV间期时，可使每次起搏的心房波均经房室结下传激动心室，引起QRS波，此时的起搏心电图将酷似AAI起搏心电图(图5-l-11)。
(2)房室下传功能延缓或阻滞时：将形成典型的双腔起搏心电图(图5-1-9)。但规律 的心房起搏间期可被感知的心房波(包括室房逆传的心房波)和心室QRS波干扰并发生 重整。因此，DDI模式中，心房水平的节律常不规律，实际的心房率常高于程控的低限起搏 频率。
(四)心室后心房不应期
心室后心房不应期(PVARP)起始于感知或起搏的心室QRS波，其持续时间在起搏器工 作参数程控时已被设定。DDI工作模式中的PVARP十分重要，凡落人该区的自主心房P 波将不被感知，也不影响VA间期，进而不抑制VA间期结束时心房起搏脉冲的发放。相反， 落入PvARP期以外的自身心房P波被感知时，将提前结束VA间期，进而抑制VA间期结束时触发的心房起搏脉冲的发放。该P波发生后将等待随后的感知或起搏的心室QRs波 的出现，两者之间在心电图中形成As—Vp间期(As：感知的自身心房P波)，但实际并无此 参数。
总之，DDI起搏模式涉及的计时周期比DDD模式相对简单、变化小，各种因素相互干扰 的几率少，这也使心电图相对简单。DDI模式的各种计时周期汇总于图5一l—12：
三、如何分析DDI起搏心电图
多数临床和心电图医生对DDI心电图相对生疏，缺乏运用自如的分析经验，需要在不断 的实践中反复摸索。
(一)心室水平的WI心电图分析
DDI起搏模式时，不存在房室顺序起搏(但自身心律时房室同步仍然存在)，因此，DDI心 电图可按心房AAI及心室VVI起搏心电图分别分析。
DDI模式时，心室水平的VVI起搏心电图容易分析，起搏器功能正常或存在故障时都容 易诊断。但需注意，DDI模式时，除上述基本间期及各种不应期是各项基本算式的要素外， 起搏器还可能共存其他的现代功能，两者混杂在一起时，可能派生出更加复杂的心电图表 现，例如，当起搏器已开启对室性期前收缩的特殊反应功能时，将对室性期前收缩有着其独 特的反应方式，而不像一般的VVI起搏心电图那样，一次室性期前收缩仅提前结束VV间期 并发生重整。
(二)心房水平的AAI心电图分析
DDI模式时，在心房水平可视为AAI起搏模式，但此时的AAI起搏心电图却比一般的 AAI心电图更复杂，更具挑战性，主要原因有两个。
首先，自身和起搏的心房P波振幅低，P波常融在QRS波或T波中，使P波的辨认存在 困难。因此，不少时候需要测量和分析前后P波的间期并进行推导后才能判断P波的有无及位置所在。例如，当某一心动周期中未出现心房起搏脉冲发放时，则能肯定PVARP后一 定存在被感知的自身心房P波。其次，心房AAI节律中的影响因素增多，例如PVARP，单纯 的AAI心电图中没有PVARP的设置与影响，相对简单。除此，DDI模式时，感知自身心房P 波和心室QRS波都能影响心房起搏心律，而普通的AAI心电图中，心房律只受心房P波的 重整及干扰，相对简单。
所以，DDI模式中AAI起搏心电图的分析是一个难点，需要反复实践、反复探讨后才能 应用自如。在各种功能正常时的分析如此，对有起搏或感知功能障碍的心电图分析时更是 如此，分析者即要熟悉已程控的各种参数，还要熟悉各种功能障碍时的心电图表现，这才能 为进一步程控和调整起搏器各项工作参数提供依据。
应当说，多数医生初始分析DDI起搏心电图时都会感到困难，但熟悉其算式及原理后， DDI起搏心电图的规律性大，容易做出相应诊断。
四、DDI模式的应用及优势
(一)阵发性房颤时的应用
DDI起搏模式中，虽然心房P波后无心室跟踪功能，但在一定条件下DDI工作模式仍 能维持房室顺序收缩，例如自身房室传导功能正常，自身心率高于低限起搏频率时，则将保 持完全的自身心律；又如自身心房率低于起搏频率时，DDI也能维持心脏的房室顺序收缩。DDI模式的上述特点使其在阵发性房颤患者尤为合适，即房颤发生时，快而不规整的房颤波 不引起心室跟踪现象的发生，还能在房颤不发作的间歇期保持一定程度的房室同步，并能在 房颤终止时即刻恢复房室顺序收缩。
因此，起搏器最早出现模式自动转换功能时，均由DDD模式自动转换为VVI模式，但随 着对DDI模式的深入理解，目前应用该模式自动转化时，更多选择的是DDI模式，可使血流 动力学效果更佳，因为阵发性房颤终止时，DDI可经一跳就恢复房室顺序收缩，而VVI模式 时，还需一定的时间进行识别和诊断，随后才能反向转换为DDD工作模式，从这点看DDI模 式明显优于VVI。
(二)快速性房性心律失常时的应用
对反复发作的阵发性房速并植入DDD起搏器的患者，选择模式自动转换功能时，应当 优先选择转化为DDI模式，甚至初始就直接程控为DDI工作模式，因为单纯的DDI模式就 能完全满足这些患者的需要，即房速发作的间歇期能保持房室顺序收缩，而房速发生时能防 止过快的心房律被快速的心室起搏跟踪。
(三)减少DDD模式发生的PMT
DDD工作模式时，几种情况都能引发PMT(起搏器介导性心动过速)。如图5—1—13A所 示，一次室性期前收缩伴室房逆传引起一次逆传P波时，当其落人PVARP之外时将被感知， 进而能发生心房跟踪，即经DDD起搏器下传起搏心室，而该心室起搏可再次逆传引起心房 激动，并再次下传起搏心室，结果发生起搏器介导性心动过速，PMT能引起患者明显的不适。当这种情况存在时，可将起搏器从DDD模式改为DDI模式，PMT则可避免。因为同样的室 早(图5．1—13B)虽然也将引起逆传P波，但因无心房跟踪功能，使该逆传P波不能经起搏器 下传起搏心室，进而不引发PMT。
因此，当DDD起搏器患者存在顽固性PMT时，可经程控为DDI模式而获解决。
五、DDI功能障碍心电图
DDI起搏模式工作时，当心房、心室的起搏或感知功能发生障碍，将出现相应的心电图 表现。
(一)DDI模式介导性心动过速
前文所示，DDI工模式可减少DDD模式时可能发生的PMT，这与DDI模式无心房跟 踪功能、心房P波不触发心室起搏相关，其使房室之间发生折返必须具备的闭式环路不 能形成。但不幸的是，少数情况下DDI工作模式却能引起“DDI模式介导性心动过速” (图5—1—14)
如图5-1-14所示，DDI模式时，当一次室早引起逆传P波，而该逆传P波又落在PVARP 后，其将被感知并抑制随后的心房起搏。同时，该室早还能引起低限起搏Vp—Vp间期的重整 使下次心室起搏脉冲推迟发放，而推迟的心室起搏也能引起逆传P波。当这种情况反复出现时将形成以低限频率起搏的类似VVI心律并伴逆传P波，有人称这种心律为“DDI模式 介导性折返性心动过速”：
因此，DDI工作模式时一次室早伴逆传P波可将DDI模式转变为低限起搏频率的VVI 心律，但其心率不快，称其为心动过速显然不妥：而且梯形图清楚地显示：每次逆传P波并 没有触发随后的心室起搏，房室之间没有传导与被传导关系。因此，该心律并不具备折返必 需的闭式折返环路，不能发生折返性心动过速，实际其相当于VVI模式的心室起搏心律。
(二)房颤伴心房感知不良
房颤的f波的频率约350～550次／分，并且f波的频率、幅度、形态不均匀。房颤的 这种快而不整齐的f波是心房内同时存在的大量微折返激动心房而形成。这些微折返形 成的心房除极波幅度可能比窦性P波的幅度低，能使DDI模式时的心房感知功能出现故障 (图5-1-15)。
图5—1一15是I导联心电图、心房、心室电图及起搏通道标记的同步记录，这是应用起搏 器体外程控仪，经胸将起搏器记录并保存在内存的心电资料调出并做的记录，本文有多幅类 似的图都属于这种资料。从图5-1-15心房电图中频率、幅度、形态三不均匀的f波可明确房 颤的诊断。此时起搏器程控为DDI 工作模式，从心房通道的标记证实，仅一次心房f波被正 常感知(As)，其后的心房起搏也同时被抑制而形成心室单腔起搏。但多数心动周期因心房 感知功能障碍，f波未被感知，使心房起搏脉冲照发无误而形成DDI模式的双腔起搏，起搏频 率为程控的65次／分，提示本例仅存在心房感知不良。
(三)电磁干扰引起长间歇
当存在肌电或电磁波干扰时，DDI工作模式也能发生误感知，并抑制正常的心房或心室 起搏，造成心电图上的长间歇(图5-1-16、图5-1-17)。此时同步记录的腔内心房、心室电图和 心房、心室通道的标记则能证实干扰的发生以及心电图长间歇发生的确切机制。
(四)判断心房感知功能的困难
DDI工作模式时，当一次自身心房P波和心室QRS波落入PVARP之后(图5—1-18)，该 QRS波将重整VA和Vp—Vp间期。此时，心室波前的心房P波是否被正常感知则判断困难， 因为依据心电图这时不能判断该心房事件是否有效抑制了随后的心房起搏，因为紧随其后 的心室QRS波已将VA和Vp—Vp间期重整(图5-1-18)。
在PVARP之外正常被感知的P波，能提前结束VA间期并抑制随后的心房起搏， 这能根据其后心电图中心房起搏脉冲被有效抑制而得到证实。但当P波后马上有自身心室QRS波重整了VA间期时，这使心电图P波被正常感知的旁证不复存在，使 该P波被正常感知和未被感知的心电图表现完全一样，结果心房感知功能的判断出现 困难。
六、DDI与DDD工作模式的比较
DDI和DDD工作模式的差别在于第3个代码，即I与D的不同。前者I表示起搏器感知自身心房、心室波后将抑制心房和心室起搏脉冲的发放，同时心房波无触发心室 起搏的功能，即感知或起搏的心房波虽能启动房室AV问期(即As-VP间期或Ap—vp间 期)，但在AV问期(As-Vp间期或Ap—Vp间期)结束时不触发心室起搏，(不具备心房跟踪功能)。只有心室起搏或感知自身QRS波后，才能以低限起搏的Vp—Vp间期触发下次 的心室起搏。
DDD工作模式时，感知自身心房或心室波后，既能抑制心房和心室起搏脉冲的发放，心 房波还有触发心室起搏的功能，即感知或起搏的心房P波在AV间期结束时主动触发心室 起搏，形成心房跟踪功能。同时起搏或感知自身心室QRS波后也能启动新的VA间期。因此，自身QRS波被感知时，除重整Vp-Vp间期外，还能经过感知或起搏的心房波间接重整心室QRS波的间期。
上述特点，使DDD与DDI两种模式对不同的自身心律有着不同反应。
(一)对房早的不同反应
DDD工作模式时，被感知的房早将启动AV间期，当AV间期结束而无自身心室QRS 波出现时，将触发心室起搏，随后心房和心室的起搏间期均被重整。而对PVARP内或心房 总不应期内发生的P波则不感知，也无相应反应。DDI工作模式时，被感知的自身心房P波 虽能启动Av间期(即As—vp间期)，但不触发心室起搏，只在低限起搏的Vp—Vp间期结束仍无自身QRS波出现时才触发心室起搏脉冲的发放(图5-1-19)。
(二)对室早的不同反应
对于单发室早，当其逆向传导的P波落在PVARP内不被感知时，DDI和DDD两种 工作模式对其反应的心电图无差别。当室早的逆传P波落在PVARP之外时，该逆传P 波将发生跟踪(DDD)或不跟踪(DDI)两种不同的反应，使心电图表现全然不同(图5—1—20、 图5一l一21)。
(三)对心房扑动的不同反应
心房感知功能正常时，DDD和DDI对心房扑动的反应明显不同。DDI模式时，心房起搏均被感知的高频F波抑制，心室水平则表现为低限起搏频率的VVI起搏心电图 (图5-1-22)。
(四)DDI的实际起搏频率可能高于低限起搏频率
前文已述，DDI工作模式只设置低限频率，而高限频率值与其相同。因此，DDI工作模 式时无高限起搏频率，这与无心房跟踪的特点相关。
但要强调，有时患者DDI起搏器的实际起搏频率能明显高于程控的低限起搏频率(图 5-1—23)。图5-1—23患者的双腔起搏器以DDI模式工作，低限起搏频率设置为70次／分，患 者第2天出现明显心悸，心电图证实，其实际起搏率已达77次／分。
(五)DDI模式的As—Vp间期明显不等
DDI工作模式时，当心房水平有着快而不齐的心房律时，心室仍能保持相对稳定的心室率。另一优势是自身心率与起搏心率相差较大时也能在客观上维持一定程度的房室同步。
DDI工作模式时，当自身心房率快而不整齐并高于低限起搏频率时，自身心房P波与随后的心室起搏之间的As—Vp间期存在明显的长短不等，这在一定程度上也能影响房室的同 步性(图5-1-24、图5-1-25)。
(六)对房室阻滞的不同反应
DDD和DDI是双腔起搏器可以程控的两种工作模式，两者最大的区别是DDD模式具 有心房跟踪功能，而DDI模式则无，使心房与心室的电活动处于分离状态。即使有时心电图 的表现与DDD模式相同，但心房和心室的起搏仍然各自独立存在，仍然是心房起搏依赖VA 间期控制，心室起搏依赖低限起搏间期控制。
DDD和DDI两种工作模式对房室阻滞的反应有着明显不同。图5-1-26和图5—1—27是同一患者分别程控为DDD和DDI工作模式时的心电图。图5—1-26中，不论对自身P波或 心房起搏，还是对房性期前收缩都有跟踪功能，即AV间期结束时将触发心室起搏脉冲的 发放。
但DDI工作模式的心电图全然不同，图5-1-27A中规律的自身心房P波无一次下传 触发心室起搏，使心室以VVI起搏模式工作。因此，心电图中As—Vp间期不固定，形成室 房分离状态。偶尔出现的“双腔”起搏心电图也并非真正意义上的DDD模式。只是P波 落在PvARP内，该心房波既不引起心房起搏间期的重整，也不影响VA问期，使VA间期 能够完成并触发心房起搏脉冲如期发放，随后Vp-Vp间期结束时，使心室起搏脉冲(Vp) 按期发放，两者被动组合成Ap—Vp间期。因此，图5-1-27中的心房、心室先后起搏的现象， 不是房室顺序起搏，而是心房、心室分别起搏，这种心电图表现不代表DDI模式存在心房跟踪功能。
这种情况时，同步记录的腔内电图(图5-1-27B)及通道的标识信号，能使起搏器的工作 情况一目了然，并十分容易地确定患者的自身心律和起搏心律。从图5一l一27B能够看出，心电图无一次P波下传触发心室起搏，而形成类似VVI起搏。
七、DDI模式的磁频及变时性起搏心电图
(一)DDl模式的磁频心电图
DDI工作模式进行磁铁试验时，其工作模式将从DDI变为DOO模式，起搏器将以非同步的工作模式起搏。以磁铁频率固定发放心房和心室的起搏脉冲。
1．磁铁频率>自身心率 、 起搏心电图相对简单，此时只存在单纯、固律的双腔起搏心律， 类似房室顺序起搏，并以磁频起搏心房和心室(图5-1—28)。
2．磁铁频率<自身心率，表现为自身心律和双腔起搏心律共存。心电图可出现多种的心房和心室夺获、干扰性失夺获和心室融合波(图5-1-29)。分析中，因心房和心室起搏心律与自身心律并行存在，需要对各种心律进行分析。
(二)DDl模式的频率适应性起搏
DDI起搏模式时，当开启频率适应性起搏功能后，工作模式将变为DDIR模式。
1．传感器频率>自身心率 当患者活动或运动时，起搏器的传感器能被激活并驱动起搏频率逐渐升高，当心房和心室的自身心率低于传感器频率时，患者的基本心律将表现为双腔起搏心律。当AV间期内 有经房室结下传的自身QRS波时，则心室起搏被抑制而仅有心房起搏，形成AAIR样的起搏心律(图5-1-30)。
当患者自身房室传导存在障碍，房室传导时间较长或存在 阻滞时，在程控设置的AV间期内将不出现自身QRS波，其结束时是由Vp一Vp间期触发心室起搏，使心电图表现为双腔起搏心电图，并类似DDDR起搏心电图。目前起搏器进行频率适应性起搏时，AV间期都有频率 适应性自动缩短功能，以保证起搏时有更好的血流动力学效果(图5—1—3 1)。
2．传感器频率<自身心率 当患者活动时机体代谢率的增加使传感器频率逐渐上升， 当患者自身心律的变时功能尚好，自身心率也能随运动而升高并高于传感器频率时，起搏器 传感器将被自身心律不断抑制和重整。
凡落入VA间期PvARP之外的自身心房P波被感知后，均能使VA间期提前结束，同时 还抑制随后的心房起搏，而心室通道也无自身QRS波出现时，则保持规律的VVI起搏心电图。
八、结束语
随着双腔起搏器DDI工作模式应用的逐渐增多，临床医生对该工作模式的关注随之提高， 相关的观察与研究也逐步加深。此外，对DDI工作模式应用的适应证、优势、功能正常与障碍的 心电图表现、局限性等正在逐步深入研究。与DDD工作模式相比，DDI工作模式的心电图相对 简单、易懂。阅读于诊断时需重点注意VA间期的重整与完成、Vp-Vp问期的重整与完成，以及 PvARP的长短与变化，这三个要素是引起DDI工作模式时心电图多种变化的决定性因素。
除此，现代起搏器都能同步记录与体表心电图类似的心电图，心房、心室的腔内电图以 及心房、心室起搏通道的标记，这种同步记录的资料能使难以诊断和解释的起搏心电图得到可靠、准确的答案。希望临床医生能充分利用起搏器的这一现代功能，不断提高起搏心电图的阅读与诊断水平。