神经科医生手机里的医学语录
封面摄影：柳迎春老师
前言：在阅读神经病学著作和文献的过程中，有时会碰到一些精炼的、具有指导意义的内容或句子。每当这种时候，我会用手机将把它们拍摄下来，再用“图片扫描文字识别”APP转换成文字保存在手机里，作为自己工作时的参考。
积沙成丘，多年来，也着实积累了不少。
现从中选择一部分，供大家分享。
目 录
1、坚持“先定位，后定性”的诊断顺序不动摇
2、神经系统解剖学最重要，功能神经解剖学是基础
3、清晰与充分的病史和查体的重要性怎么强调也不过分
4、神经系统定位诊断线索
5、拥有了更新的影像技术，临床定位诊断并不过时
6、神经系统疾病定性诊断“包围圈”
7、头痛、头晕、卒中
8、神经科医生的基本品质
一、坚持“先定位，后定性”的诊断顺序不动摇
1、英国所有著名的神经科医生们已经清楚地确立了“先定位后鉴别诊断”的诊断思路。2、放眼现代神经病学，最有效的诊断思路是：根据病史得出诊断，依靠神经科查体证实诊断，参考现代影像学和实验室检查指导治疗和推测预后。
3、正确诊断神经系统疾病，意味着在解剖学诊断、病因学诊断、临床诊断上均应给予正确的解答。
在诊断的最初，应进行病变部位的诊断（解剖学的诊断），其次进行病因诊断，最后综合患者的年龄或疾病的发病率来决定临床诊断。一定要记住这个诊断顺序。
4、对非危重病人的评价技巧：闻其讲话，观其走路，看其眼神。
5、由于急症的时效性，应主要针对精神状态、运动活动、上位颅神经等指征检查，可取事半功倍之效。
6、神经病学与内科大多数专科的差别在于神经系统特定区域定位的重要性。我们定位病变的大多数客观信息来自神经系统检查，病史经常为定位提供额外的线索。
较经常的情况是，检查提供定位的信息，但病史提供病变的病因信息或诊断。换言之，检查告诉我们病变在何处，但病史告诉我们病变是什么。这一观点对理解神经疾病诊断的方法学是至关重要的。
7、神经解剖学为定位提供了路径图。定位是在神经解剖图上确定损伤部位。
与其他地图一样,我们或者需要有街道名称和号码的地址，或者需要有两条定位明确的街道或路的交叉口。损伤通过神经功能缺损而表现出来，它可为行为的，运动的或感觉的。病变是在两条受损通路的交叉点。
8、神经疾病的诊断如同解谜一样，成为名侦探后可以体会到其中乐趣。如同福尔摩斯一样，即使不去现场也可从被害者（患者）的谈话（病史）推理出犯罪状况（病变部位）和犯人（疾病）。
9、一旦完成了病史和检查，神经系统疾病的评价要继续提出一个初步的诊断意见。
这分为两个阶段：解剖学诊断与病因学诊断。诊断的过程应始终遵循简约原则或奥卡姆原则：最简单的解释是最可能正确的。这意味着应找到一个单一的统一的诊断要胜过多元的诊断，用每个诊断解释患者疾病的不同表现。
二、神经系统解剖学最重要，功能神经解剖学是基础
10、神经系统解剖学，最为重要。神经系统是由非同源性成分所组成。而多数其他的内脏器官都是同质的，疾病的发生受器官功能遭到损害的数量所决定，而不取决于疾病的定位及解剖学特点。
11、神经解剖学确实不易学通，熟悉尤难。其中有些内容摸不着、看不清，并且要求能在思维中形成立体概念，弄清神经系统中各个部位之间的关系，方能应用自如。非有经年累月的反复研读，反复经过临床论证，不能达到融会贯通的境界。所以要进入神经科且登堂入室，端的非等闲易事。而要成为在临床工作中游刃有余的神经病学家，还必需有神经生理学、神经病理学、生物化学、神经放射学乃至有关药理学方面的知识。
12、神经解剖学常被医学生认为是他们必须学习的、最缺少兴趣和难懂的专业学科之一。然而，精通临床医学所必须的神经解剖学知识是有限的。基本原则应该用于可被检测的每种不同的神经系统特征。掌握这些简单的原则和对神经系统整体结构的基本理解可以准确的定位诊断。
比如：脊髓始于延髓，终止于第1腰椎。尽管从字义上已确认有许多传导束，但只有三个对临床是有重要意义的。这些传导束包括后索、下行的运动通路（锥体束）及上行的脊髓丘脑侧束。
13、功能神经解剖学应是所有神经症候学推断所依据的基础。病人的主诉与精确的神经系统检查密切结合可为绝大多数神经系统疾病进行准确的解剖学定位。
三、清晰与充分的病史和查体的重要性怎么强调也不过分
14、进行一次全面和仔细的神经系统查体比其他内科查体更为复杂，且更加耗费时间。
15、临床接诊后（病史釆集及体格检查），熟练的神经科医生比临床医学其他分支科室的医生更能够得出一个相对准确的鉴别诊断。与其他大多数的内科专业相比，神经科医生更可能釆用他们的眼睛、耳朵、双手以及头脑就能够了解到些什么，而并不是仅仅依靠技术学的帮助。真正的神经科医生是能够在弹尽粮绝的情况下做出诊断的医生。换一种方式讲，神经病学比任何其他的专业更需要依靠临床遇到的实际情况以及对其现象的解释。
16、一份全面而有针对性的病史及神经系统检查是神经系统疾病诊断和治疗的关键。
17、神经病学在医学中独树一帜。良好的病史采集和查体对于疾病诊断十分重要。神经病逻辑性强。医生先要将病变定位到神经系统的某一部分，然后根据定位进行鉴别诊断。影像学技术突飞猛进，但医师必须了解其局限性并合理使用。
18、使用技术性诊断方法，而不仔细采集既往的病史资料并进行常规的神经系统检查，是很容易失败的，在疾病的初期诊断过程中尤为如此。神经病学之所以有很大的魅力和吸引力，就是因为仅仅通过分析既往的病史和基本临床所见，就可以反复思考作出其鉴别诊断。
19、临床病史是医生构建诊断大厦的根基。
20、尽可能把患者的问题（主诉）确定清楚，因其将指引随后的评估朝向或背离正确的诊断。在提出的主诉中，目的是要用一个词或短语描述疾病的性质。
注：常见的神经系统主诉包括意识模糊、语言障碍、认知障碍、情绪障碍、头晕、头痛、无力、抖动、麻木、视物模糊和发作性症状等。
21、在病史釆集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，决不给予提示。让患者用自己的话去说。
22、如果你用三十分钟接诊一位患者，花二十八分钟询问病史，二分钟体格检查，不要在头颅x线或脑电图上花费时间。
23、病史和体格检查为诊断提供了必要的基本事实。通过其他手段获得的事实可能是多余的，甚至可能是一种误导。若辅助检查结果与病史和体格检查所显示的事实不符时，辅助检查结果应退居次要地位。尽管在许多病例中，辅助检查有着决定性意义，然而重要的是，我们要强调鉴别诊断的技能不是靠医生去汇集和联系实验室检查报告的能力所能决定的。
24、洗耳恭听！多听听你的患者的心声！他正在为你提供诊断！
25、临床诊断的过程取决于对将要诊断什么的清楚的了解。因此，清晰与充分的病史的重要性怎么强调也不过分。未获得足够的病史很容易地让患者针对实际上从未经历过的症状进行昂贵的、创伤性、潜在危险的和最终无用的检查。同时，却忽略了必要的和适当的检查。
26、病史最重要的目的是获取患者经历的特殊症状准确的和详细的描述。适当的详细病史经常会提示正确的诊断或至少可严格限定合理的诊断的数目。
27、我们发现一种方法，我们称其为 “事件全程浏览”，对阐明症状的性质和发展是非常有帮助的。
28、症状发生的先后次序，必需有系统地按照其发展的过程记录下来，最早出现的症状往往是有定位意义的。
29、诊断越是不明确，越是未知，医生就越有可能从多方的检查项目中寻求帮助。指令较多而且较散的检查项目，这样“散弹射击”性、拉大网式的做各种检查，可能使患者对医生的信心产生负面影响。若医生就所要进行的检查项目的理论依据向患者进行简单的解释，患者的依从性就会很好。
30、在一些无谓的和阴性结果的检查上面所耗费的时间和金钱，会令患者的焦虑程度增加，有时甚至会引发患者对医生的不信任和愤怒。做腰椎的CT或者MRI检查、神经传导速度和肌电图检查对于胸段脊髓压迫症的评估并无帮助。神经科医生就像传说中的 Chelm智者那样，在街灯明亮处寻找丢失的钱包，而不从遗失处去寻找，这种情况太司空见惯了。安排一项检查的容易性不应该成为其唯一的适应证。
31、在完成病史收集之后，检查者应该对主诉有清晰的理解，包括病变部位与时间进程，并熟悉可能与主诉有关的既往病史、家族史及社会史，以及系统回顾。这一信息应该帮助指导全身的体格检查和神经系统检查，检查应集中于病史所提示的部分。例如，在一个表现突发的偏瘫和偏身感觉缺失的老年患者，病变可能由于卒中所致， 全身的体格检查应强调心血管系统，因为各种心血管疾病易于罹患卒中。另方面，如果患者主诉手的疼痛和麻木，许多检查应集中于检查受累上肢的感觉、肌力和反射。
32、在神经病学领域，检查往往具有疾病和解剖特异性，所以没有经过深思熟虑的假设推论(就是所谓的试探、摸底法)，而开出的撒大网式的检查项目，很少对确定诊断有作用。许多的神经系统障碍性疾病仍然靠临床诊断，而不是靠一项检查就能够完全确诊。
四、神经系统定位诊断线索
33、神经疾病定位诊断线索（从脑到肌肉）
1）脑病变
语言障碍（失语）
失认和失用
视野缺损（影响双眼）
运动功能缺失，感觉缺失，包括躯体同侧面部，上肢
和下肢（病变对侧）
意识，感知或行为改变
“皮质”感觉缺损（实体觉缺失，皮肤书写觉受损等
2）脑干病变
颅神经异常
交叉性偏瘫（一侧颅神经功
能障碍与对侧躯体无力。
3）脊髓病变
感觉或运动平面
混合性上运动神经元与下运
动神经元体征
感觉分离（一侧躯体痛/温觉受损，对侧振动觉/位置觉受损）
感觉/运动分离（一侧躯体痛/温觉受损，对侧运动功能受损）
早期膀胱，直肠或性功能受损4）周围神经/神经根病变
运动受损，感觉受损或二者的受损限于单一周围神经或神经根的分布
疼痛限于单一周围神经或神经根的分布
5）神经-肌肉接头部病变
部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。
6）肌肉病变
通常引起近端肌肉的对称性无力和萎缩，没有感觉障碍。