肥胖症的诊断与治疗
1999年世界卫生组织正式宣布肥胖为一种慢性疾病。1982年、1989年和1992年我国城市成人超重和肥胖的发病率分别是9.7%、12%和14.9%，呈显著增高趋势。而儿童青少年的肥胖患病率更以惊人的速度在增加，1996年全国0～7岁儿童肥胖的检出率为2.0%，比1986年的0.91%增加了一倍多，平均年增长率为9.1%。我们所谈论的肥胖症往往是指因体内热量摄入大于消耗，造成体内脂肪过多聚积、体重超出正常，而不伴有内分泌病因的单纯性肥胖症。
肥胖症作为一种疾病应当有明确的诊断标准。虽然目前有水下称重法（密度测量法）、双光子吸收测量法、电阻抗法、核磁共振法等多种测量体内脂肪含量的方法，能够精确测量体内脂肪的含量，但是目前临床上还是普遍使用体重指数（Body Mass Index , BMI）作为衡量是否肥胖的诊断标准。虽然BMI不能直接反应体内脂肪含量的多少，但是它简便易行，仅通过体重和身高就能根据标准判定患者的肥胖程度。虽然肥胖是一种全球性的疾病，但是由于不同种族、不同文化背景和遗传背景导致了不同地域的人体型差异较大，而且体重指数与肥胖相关并发症的关联也不尽相同，因此不能全球遵循统一的肥胖诊断标准。2002年中国的流行病学研究者根据我国的调查结果定义了适合中国的成人肥胖症诊断标准：BMI≥24Kg/m2 为超重，BMI≥28Kg/m2为肥胖；而且将腰围女性≥80cm，男性≥85cm作为腹部脂肪蓄积的界限。肥胖症的发生是遗传因素和环境因素共同作用的结果，大量的基础研究证实肥胖是一种复杂的多基因作用的疾病，虽然近年来发现了数十种易感基因如瘦素基因、神经肽Y基因等与肥胖相关，但仍不能低估环境因素在肥胖的发病过程中所起的巨大作用，饮食、运动、生活方式和教育水平等都与肥胖的发生有密切的关系。
与正常体重者相比肥胖患者患2型糖尿病、血脂异常、胆囊疾病以及呼吸暂停综合症的相对危险度（RR）均大于3；肥胖者患病危险度中度增加的疾病（RR 2~3）有冠心病、高血压、骨关节炎和痛风等；而某些生殖系统和胃肠道的肿瘤例如子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌和肠癌，以及多囊卵巢综合症、不育等疾病在肥胖患者中的发生率也是显著增加的。而大量的研究证实体重降低原体重的5～10％就能显著降低这些肥胖相关疾病的危险性，预防上述疾病的发生，或者对已经出现的代谢性疾病如2型糖尿病、高脂血症和高血压等可以减少降糖、降脂和降压药物的用量，甚至逆转某些新近出现的代谢性并发症。
肥胖症的治疗是一项系统工程，应当以行为治疗为主，必要时进行药物干预的多方位治疗:
一、 饮食控制
科学合理的饮食控制是控制体重的基础。大部分超重和肥胖患者都存在热量摄入过多，饮食中脂肪比例过高以及饮食结构不科学的情况。因此建议肥胖症患者控制全天摄入的总热量，使之低于机体的能量消耗，这样就有部分热量需求通过脂肪氧化获得，达到逐渐减少体内脂肪的目的。由于过低的热量摄入导致大量的脂肪短期内动用会加重肝脏负担，出现脂肪肝，而且不易坚持，因此一般情况下，建议患者采取中等降低热量。建议减重中低热量饮食女性1000－1200千卡/天，男性1200－1600千卡/天，不推荐极低热量饮食（全天热量摄入少于800千卡）。饮食控制不是仅仅对热量的控制，饮食结构的改善同样重要。减重膳食的原则应当是低脂肪、适量优质蛋白、高膳食纤维并且要增加饮食中蔬菜和水果的比例。平衡膳食中碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例应当是60～65％、15～20％和25％。认为控制饮食就是不吃米面的观念是错误的，因为米、面是碳水化合物的主要来源，而且其中含有大量的膳食纤维，除了提供能量还可以增加饱腹感。而且单位重量的碳水化合物的热量要显著低于脂肪。因此，平衡膳食获得充足营养素的同时适当降低摄食热量是减重治疗的基石。而且要建议患者逐渐纠正饮食中的一些容易导致肥胖的不良习惯，例如少吃油炸食品、低盐、低糖饮食以及按时进餐不吃零食等等。
二、 增加体力活动
在合理饮食的基础上，增加体力活动是减轻体重的关键。单纯饮食控制的减重效果显著低于饮食控制和体力活动联合作用。运动可以增加机体的能耗，减少多余热量以脂肪的形式蓄积。而且有氧运动可以通过增加胰岛素敏感性改善血脂、血糖和血压状况。体力活动可以使体内脂肪消耗的同时，保留肌肉等去脂体质（Fat Free Mass , FFM）。推荐减重患者进行中、低强度并持续一定时间的运动，这种运动主要以体内脂肪氧化供能达到减少脂肪的目的。体育运动的安排应当根据患者的情况个性化安排，从小运动量短时间开始逐渐加大运动量，并要结合患者的心、肺功能，避免运动伤
害。
三、 减重药物的应用
绝大多数的超重或肥胖症患者通过严格、合理的饮食控制和体育运动都可以达到逐渐减轻体重的目的，但是如果患者诊断时已经存在明确的并发症、或者患者的体重过大无法进行基本的运动以及通过严格的饮食控制及锻炼都不能使体重减轻者可以在专科医生的指导下进行药物治疗。
1、 减重药物治疗的误区：由于社会商业化的进展、目前人们对美和健康的渴望、以及普通民众缺乏基本的医学知识导致大量的减肥药物、食物、保健品、减重器械充斥市场，充满欺骗性的广告吸引了大量的消费者。患者过分的相信减肥药物，特别热衷于“不用控制饮食、无需运动的燃烧脂肪药物”。很多患者无数次失败又无数次被新产品的“花言巧语”唤起减重的希望。由于目前我们国家的药品和食品监管制度的不完善，很多减重保健品都添加了减重药物，甚至是已经禁止添加的减重药物，更有甚者添加甲状腺激素增加患者的代谢率，或者是添加利尿剂增加尿量达到迅速减重的目的，这对减重者的机体都有可能造成不可逆的损伤。因此应当普及基本医学知识，让人们认识到减肥的药物治疗应当是在医生的指导下，选择经过临床验证获得国家药品食品管理局批准上市的药物进行的，而且在治疗过程中，要由医生对减重效果以及可能出现的副作用进行监测，及时调整用药。
2、 使用减重药物治疗的指征：患者体重指数≥24Kg/m2，同时伴有高血糖、高血压、高脂血症、负重关节炎或睡眠呼吸暂停综合症等并发症时，在饮食控制和体力活动的同时可以加用减重药物；如果患者体重指数≥28Kg/m2，如果经过3－6个月的单纯饮食控制和体力活动仍不能达到减重5％者无论是否有并发症都可考虑减重药物治疗。如果患者食欲旺盛，无法控制食欲，进食量大的情况下也可以试用抑制食欲的减重药物。减重药物的使用必须是在医生通过权衡利弊，在适当的时机推荐患者使用的。
3、 减重药物使用的禁忌：除了各种减重药物自身的作用机制所导致的使用禁忌外，以下情况也是禁止使用减重药物的：对处在生长发育的儿童青少年一般不使用减肥和减重的概念，而是以控制增重为指导原则，禁止儿童使用饥饿疗法或任何减肥食品、药品或手术等方法减重。妊娠和哺乳期妇女不建议减肥，更禁忌使用各种减重药物。老年人减重应当在医生评估了心、肺功能以及一般状况后，进行饮食和运动指导，不推荐使用减重药物特别是作用于中枢对心血管等功能有影响的减重药物
四、 临床常用的减重药物
（一）、抑制肠道消化吸收的药物：
1、脂肪酶抑制剂：奥利司他，商品名赛尼可，是由罗氏公司研制的一种胃肠道胰脂酶的抑制剂，奥利司他特异地与胃肠道胰脂酶甘油三脂（TG）结合位点发生不可逆的结合，从而饮食中大约30％甘油三酯（TG）不被分解和吸收，随粪便排出体外；同时TG的分解产物甘油、游离脂肪酸及甘油单脂的产生也相应减少，由于甘油 、脂肪酸的存在对胆固醇的吸收有促进作用，因此胆固醇在小肠的吸收亦相应减少，促进了能量负平衡从而达到减重效果。
奥利司他1999年经美国FDA批准，并在欧美和部分亚洲国家上市，2001年经过中国药品食品管理局的批准上市。经过笔者所在单位牵头全国6家医院对400多例肥胖患者的临床验证观察：经过24周的治疗，奥利司他组患者的体重降低了6.05±0.21kg显著大于安慰剂组的下降3.00±0.29 kg (p<0.0001)。与安慰剂相比，奥利司他更能显著降低肥胖伴高脂血症患者的血胆固醇（CHO）水平1.01±0.85mmol/L（p=0.0023）,以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平0.47±0.69mmol/L(p=0.0032)；显著降低肥胖伴高血糖患者的空腹血糖水平2.11±1.68mmol/L(p=0.0043),餐后2小时血糖3.19±2.76mmol/L(p=0.0138),以及糖化血红蛋白（HbA1C）水平0.73±1.21%( p=0.0148 )；并能显著降低肥胖合并高血压患者的舒张压12.49±7.77mmHg(p=0.0459)。由于服用奥利司他后吸收入血的药物不到1％，其余均在肠道发挥作用后从粪便中排出体外，因此药物几乎无全身性副作用，肝肾功能异常的患者也可以使用该药物。由于奥利司他的作用机制，它的副作用主要是以胃肠道症状为主：包括带便性胃肠排气、油性斑点、大便紧急感、脂性便和大便次数增多，因此要向患者、特别是有些特殊职业的患者如教师、司机等提前解释可能出现的不良反应。不推荐有胃肠道疾病、胆汁淤积症或进行过胃肠道手术的患者服用奥利司他。由于奥利司他抑制脂肪的吸收，因此对脂溶性维生素的吸收情况得到关注，有数据显示血中维生素D水平有轻微的降低，但不影响钙磷代谢，对维生素A和K的水平和活性没有影响。鉴于奥利司他对肥胖症患者血糖的有益作用，于2002年笔者所在单位牵头全国12家医院内分泌科对249例肥胖合并新发2型糖尿病患者（糖尿病诊断≤6月），使用奥利司他治疗6个月后糖耐量状况进行了观察：减重后18.5%的奥利司他组患者的糖耐量状态逆转为正常，25.8%的患者改善为糖耐量低减，单纯饮食控制组也有32.5%的患者糖耐量有改善，可能是药物治疗时间不足，两组患者的糖耐量状况改善率无显著性差异。奥利司他的推荐剂量是120mg,每日三餐前服用，如果漏服可在进食后1小时内服用而不影响作用效果。如果有一餐未进食或食物中无脂肪，可以略过该次剂量。总之，奥利司他是一种安全的减重药物，可以较为广泛的用于临床需要药物治疗的超重或肥胖患者。
2、双胍类药物：二甲双胍，商品名格华止。此类药物服用后由小肠吸收，吸收半衰期为0.9～2.6小时，生物利用度50％～60％。药物结构稳定，不在肝脏代谢，以原形随尿排出。双胍类药物的作用机理：
（1）增加周围组织的胰岛素敏感性，增加胰岛素介导的葡萄糖利用；
（2）增加非胰岛素依赖组织的葡萄糖利用；
（3）抑制肝糖原异生，降低肝糖输出;
（4）抑制肠壁细胞摄取葡萄糖；
（5）抑制胆固醇的生物合成和储存。因此，超重或肥胖的患者特别是合并有胰岛素抵抗、2型糖尿病患者使用双胍类药物可以改善胰岛素抵抗的同时，控制血糖，同时双胍类药物也可以轻度减轻体重。对肾功能有可能减退的老年患者要在监测肾功能的同时慎用双胍类药物。对于肝、肾功能不全、严重心、肺疾病的患者禁用。双胍类药物的不良反应主要是在服药的开始阶段部分患者出现消化道症状，包括腹泻、腹涨、恶心和食欲减退等。个别患者长期使用该药会影响肠道维生素B12的吸收，造成巨幼细胞性贫血。肥胖的2型糖尿病患者在服用双胍类药物的同时使用其他类的降糖药物，要注意低血糖的发生，单纯性肥胖患者费用治疗剂量的双胍类药物通常不会引起低血糖的发生。二甲双胍可以用于肥胖伴严重胰岛素抵抗的青少年，推荐12岁以上的肥胖的2型糖尿病患者，或伴严重胰岛素抵抗的患者使用。二甲双胍的推荐初始剂量为0.25mg ，每日三次服用，最大剂量可用至2g/日，分三餐前服用，如果患者餐前服用胃肠道不适明显，可在餐后服用。
3、葡萄糖甘酶抑制剂：阿卡波糖，商品名拜唐平、卡博平。它可以在小肠中竞争型抑制葡萄糖甘酶，降低多糖的分解，从而降低碳水化合物的吸收，有显著降低餐后血糖的作用，有研究观察到2型糖尿病患者使用阿卡波糖治疗1年使体重降低约0.5Kg，显著高于安慰剂组的体重降低。由于减重作用轻微，而且可能会引起低血糖，因此不推荐单纯性肥胖的患者使用阿卡波糖作为减重药物，通常在肥胖的2型糖尿病患者单纯服用二甲双胍降糖效果不佳时加用该药。阿卡波糖的不良反应主要是由于未被吸收的碳水化合物存在肠道中被细菌酵解产气造成的，如腹涨、腹泻和胃肠道排气增多造成的。
（二）中枢食欲抑制剂
食欲由下丘脑腹内侧的饱中枢与下丘脑外侧区的摄食中枢调节。神经药理学研究证明, 上述中枢神经系统通路中的儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA ) 等及5－羟色胺(5－HT )的变化可以引起摄食行为的改变。此类药物就是通过刺激上述一种或多种神经递质的生成、释放，并抑制其再摄取，从而达到抑制食欲、减少摄食并减轻体重的治疗目的。
1、盐酸西布曲明：商品名诺美亭、曲美、可秀等。目前最常用的中枢食欲抑制剂。此类药物是通过它的次级（M1）和初级（M2）胺类代谢产物产生作用，作用机制是抑制去甲肾上腺素、多巴胺和5－羟色胺的再摄取，增加饱食感并且加速能量消耗，对上述神经递质的释放没有影响。服药后达峰时间1.2小时，在肝脏进行首过代谢，母体药物及M1、M2两种代谢产物大部分从肾脏代谢，其余从粪便排出。有冠状动脉疾病史、充血性心力衰竭、心律失常、中风、未控制的高血压、癫痫史、青光眼以及严重肝、肾功能障碍的患者禁用西布曲明。服用此类药物较易出现头痛、头晕、口干、口苦、便秘，少数患者出现失眠。关于西布曲明引起血压升高和心率加快的作用，不同的研究报道的结果不尽相同。不推荐有潜在心血管疾病的患者服用西布曲明减重。在患者使用西布曲明的过程中应当由医生监测血压和心率。2001年笔者所在单位牵头6家医院对诺美亭进行了上市前临床验证，共有250余例患者参加了随机、双盲、安慰剂对照的研究，经过24周治疗，患者体重降低6.52±3.95 Kg，并能够显著降低空腹和餐后1小时血糖。目前西布曲明推荐使用剂量是5mg/日～15mg/日，单次服用。
2、其他中枢食欲抑制剂：苯病胺及其类似物可以通过影响中枢儿茶酚胺抑制食欲，但是由于此类药物显著的中枢神经系统兴奋作用，以及长期使用后成瘾性，国外已经禁止此类药物用于减重治疗。芬氟拉明以及右芬氟拉明是通过促进5－羟色胺释放并抑制其再摄取，使患者产生饱感抑制食欲，此类药物曾经广泛用于减重，但是今年来发现其对心脏瓣膜的不良作用，在美国等国家已经禁用，中国药品管理局还未作出决定，但禁止在保健品中添加该类药物。
总之，减重治疗是饮食、运动、行为治疗的基础上，医生根据患者的情况，科学地选择药物进行地综合治疗，其治疗目标是降低原体重的5％～10％，并尽量接近理想体重，维持减重后的体重，预防和改善肥胖相关并发症。