2020 CSCO 肝癌指南重磅发布！吴志峰教授教你如何用好“放疗”这把利剑！
7月18日，2020年版 《CSCO原发性肝癌诊疗指南》发布会在上海成功召开，“国际肝胆资讯”有幸在会议现场邀请到复旦大学附属中山医院的放疗科专家吴志峰教授为我们解读此次公发布的2020 CSCO原发性肝癌诊疗指南的更新要点，阐述如何在肝癌临床诊疗中用好“放疗”这把利剑，减缓复发，延长生存。
1、此次更新的2020版CSCO原发性肝癌诊疗指南在一线系统治疗里面增加了 “T+A”（阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗）方案，而且作为一级推荐。我们想知道对于大部分为乙肝背景的中国晚期转移性的肝癌患者，“T+A”方案引领的免疫联合方案对中国肝癌诊疗的一个影响和意义是什么？
吴志峰教授：
该一级推荐其实是依据IMbrave150研究的结果，也就是阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗对比索拉非尼一线治疗晚期肝癌患者。整个研究的中期结果发现无论是OS还是PFS，“T+A”联合治疗都是明显优于索拉非尼单药治疗的。对于中国的患者来说，最重要的一点，也是这个研究最大的亮点就是引入了患者生活质量的问题，中国患者大部分都有乙肝、肝硬化，本身的生存质量其实比较差，接受索拉非尼单药治疗后，患者生活质量改变的中位时间是3.6个月，而“T+A”联合治疗大约为11.2个月，也就是说联合治疗能够很好地维持生活质量，更加适合中国的肝癌的患者。
2、2020年《CSCO原发性肝癌诊疗指南》里面增加了MDT的诊疗模式，最大化患者获益情况是怎样，您怎么看未来MDT多学科诊疗在肝癌过程当中的发展趋势？
吴志峰教授：
MDT也就是多学科诊疗，一般包括肝外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等一系列的科室，各科医生齐聚一堂共同讨论患者病情，从而避免了单个科室的单一思维。比如外科医生首先想到是能不能手术，放疗科医生考虑能否放疗，MDT使不同科室医生共同思考如何基于临床证据给患者最好的一个诊疗指导，再在临床规范治疗基础上给予患者精准的个体化治疗，患者会得到更好的预后生存。对于中国患者来说，确诊时大多已是中晚期，对于这类患者进行MDT讨论，可以制定个体化的方案，让患者能获得一个很好的临床获益，最小程度地牺牲患者的生活质量，生活得更好，存活得更长。
3、肝癌的局部治疗在肝癌MDT的诊疗模式里面有重要的作用，今年的指南里面重视不同的局部治疗联合或者局部联合系统治疗的方案，请教一下您，目前肝癌放疗如何更好的与其他的治疗方案配合，如何让更多的肝癌患者进行获益？
吴志峰教授：
近年来CSCO《指南》上关于放疗的更新，重点是对适应症、放疗剂量的更新。在适应症方面，对于小肝癌患者除了手术跟射频治疗之外，还推荐立体定向放射治疗，尤其针对不能或不愿做手术的、或高龄、或是肿瘤靠近大血管等手术治疗比较困难的患者，更加推荐用立体定向放射治疗，这种治疗方式与手术和射频治疗疗效是相似的，副作用更小。对于无法手术的大肿块，可以进行介入治疗也就是TACE治疗，单纯介入治疗存在局部控制率及远期生存率欠佳等问题，但加上放疗以后，能够明显控制局部肿瘤，达到肿瘤部分缓解 （PR）或者是肿瘤完全消失（CR）的比率会明显升高，介入联合放疗的1~5年生存率都会明显优于单纯的介入治疗，不过两种联合以后副反应也会多一点，但患者一般是可以耐受的。
肝癌的放疗跟手术结合分为三种，一种是移植前的桥接，因为肝癌患者可以做肝移植，肝移植需要合适的肝源，在等待的过程当中肿瘤可能进展，这时候可以通过放疗来控制肿瘤，让患者获得等待供体的时间；第二个是术后辅助放疗，一些患者的肿块靠近大血管，虽然进行了手术切除，但是边缘留得不够，这时候可以通过放疗解决，让局部复发和肝内复发的概率显著降低。手术跟放疗的另外一个最主要的结合就是术前新辅助治疗或降期转化为手术切除。当TACE跟放疗联合治疗以后肿块变小，部分患者可能有机会进一步手术治疗。2019年的一项研究研究结果提示：对肿瘤较大，PS评分为2分的部分患者，提高放疗剂量达到72Gy以上后，手术转化率可达到20%！转化为可手术的患者的中位OS达到了104个月，而不能转化为手术患者为11个月，延长了近10倍，也就是说这类患者降期以后能手术的，还是建议行手术治疗。在术前新辅助治疗方面，有些患者存在门静脉癌栓，属于IIIA期，中国的一项研究结果表明，通过术前3Gy*6次的放疗后，部分患者的癌栓和肝癌原发灶都明显缩小，获得了再行手术的机会，而且这类患者较直接手术切除会延长一倍的生存期，一年生存率能够从30-40%延长到70-80%。然后放疗还可以用在常规的IIIA期患者的癌栓治疗，大概也能延长患者生存6~10个月。另外对于有远处转移灶的患者，特别是只有一个或两个转移病灶，可以通过立体定向放疗（SBRT）的方式治疗，很多患者也能达到一个CR效果。还有一部分患者属于晚期，比如说骨转移、淋巴结转移，这个时候也可以通过放疗来缓解疼痛、出血等症状。
4、放疗会引起放射性肝病（RILDs），既往研究发现虽然索拉非尼可以延长晚期HCC 患者的OS，但索拉非尼联合外放疗治疗疗效并没有提高，且不良反应增加，特别是因此在肝内病灶放疗时联合使用索拉非尼必须很谨慎。目前免疫治疗在肝癌临床应用也越来越广泛。您对目前临床上应用放疗联合免疫怎么看，是否也会加重不良反应？
吴志峰教授：
既往进行过多项随机对照研究，其中有两项重要的随机对照研究发现：同步靶向药（索拉非尼）联合放疗会增加3级以上的毒副反应，患者无法耐受，这几项研究当时都是中途被停止的。所以说，放疗跟靶向同步治疗是不推荐的，但前后序贯治疗是可以接受的。放疗跟免疫联合其实有先天联合的优势：大剂量放疗能刺激产生肿瘤内生性抗原，能激发机体免疫；而免疫治疗，比如说阿替利珠单抗，也能阻断PD-L1免疫抑制性通路。因此，这两者结合可以很大程度地提高免疫治疗疗效。但是，疗效提高的同时也要考虑到副反应：免疫跟放疗联合以后，必须考虑放射性肝损伤跟免疫性肝损伤的叠加是否会导致更严重的肝损伤。所以，目前推荐的是放疗联合免疫的治疗方案用于临床研究：研究放疗联合免疫的机制，放疗和免疫的应用顺序，是同时、还是先放疗后免疫肿瘤、先免疫治疗后放疗？我们倾向于先放疗，把自身抗原激发出来，然后再做免疫治疗，可能会安全一点，但是这还需要进一步临床研究。总体而言，放疗联合免疫治疗还需要进行前瞻性临床研究验证，并且，联合治疗的具体方式、并发症（放射性肝损伤 与免疫性肝炎相互作用） 等，也需进一步深入研究。因此，目前SBRT 联合免疫检查点抑制剂的治疗方式推荐仅限于临床研究。
4、放疗在肝癌的临床诊疗中有着举足轻重的作用，在临床治疗中放疗的方式蛮多的，比如说三维适形放疗（3D-conformal radiotherapy，3D-CRT）、调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、图像引导放疗（image guided radiation therapy，IGRT） 和SBRT 等，有请吴教授谈一下这几个放疗手段的区别，以及哪些肝癌患者选择更好更适合自己的一些放疗方式？
吴志峰教授：
肝癌放疗的方式，如调强放疗，图像引导放疗即IGRT，都是一些放疗手段，是随着放疗技术逐步进步逐步产生的：一开始使用的是手工二维的放疗技术，后来发展成三维放疗，也就是3D-CRT放疗；然后在3D-CRT放疗基础上，通过计算机逆向计算，进一步形成了调强放疗即IMRT；在IMRT基础上，每次放疗之前做一个图像的引导，把精准放疗引进来，形成图像引导放疗；在图像引导的基础上我们又发展了螺旋断层放疗（TOMO刀）等。这些都属于治疗方法，是为治疗目的而服务的。一般认为，对于小肝癌施行立体定向放疗（SBRT） 可作为根治性治疗，患者获得很好的生存获益；而晚期肝癌放疗大多属于姑息性放疗，其目的是：缓解或者减轻症状、改善生活质量以及延长带瘤生存期，对于骨转移或者脑转移的晚期肝癌患者，用三维调强即可获得很好的疗效；当然对于孤立转移灶，还是建议用立体定向放疗方式治疗，多发病灶的肝癌患者更适合使用螺旋断层放疗设备作为图像引导下的调强放疗。
4、请您谈一下如何更好针对肝癌患者或者是公众进行疾病的一个科普宣传教育，建立对疾病的一个正确的认识？
吴志峰教授：
应该强调的一点，对于公众来说不要谈肝癌色变，最好的治疗是预防，预防的办法：第一个是控制乙肝感染，第二个是体检，有高危风险因素的患者要做体检，做到早期发现、早期诊断、早期治疗，肝癌疗效会很好。但是，万一发现比较偏晚时，也不要灰心，目前通过综合治疗也能达到很好的疗效。
吴志峰 教授
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