“承气酱”点滴学《伤寒》| 五苓散的证治

71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

这一条论述太阳病过汗伤津的证治，与汗后表不解，膀胱蓄水的证治。

太阳病发汗，应微似有汗，“不可令如水流漓”。本条汗后，大汗出，如水流漓，伤津液，就会胃中干，胃为水谷之海，津液干涸，阳气有余，就出现烦躁不得眠、想要饮水，但这时候应该少少给饮，只有慢慢、少少地喝，使胃肠得润，使胃气和就会痊愈。如果喝得急、喝得多容易造成停水。

如果脉浮，还有点儿发热，说明表未解。太阳之表叫太阳经证，经与腑整体联系，经表之证不解，再加大汗，膀胱功能失常，出现小便不通利，“消渴”是饮水多而小便少。饮水多不解渴是因为发汗不得法，伤了膀胱的气化功能，水蓄膀胱，津液不能蒸腾上滋而消渴；水停膀胱不能下通，决渎失职而小便不利，五苓散主之。实际上五苓散是治疗太阳表里证，或者说是经腑证的方子，外有太阳经证，内有膀胱气化不利，治当发汗利小便。

五苓散方

猪苓（去皮）十八铢，泽泻一两六铢，茯苓十八铢，桂枝（去皮）半两，白术十八铢。

上五味捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

白饮就是白米汤。方寸匕是古代量药的器具，大约一寸见方。饮后多喝暖水以助发汗就好了，就像服桂枝汤后啜热粥一样。该方用猪苓、泽泻利水于下，白术、茯苓健脾利湿，桂枝通阳化气解表，所以本方为解表利水之专剂。使用该方不要局限于表里双解，即使无表证而水蓄下焦也可以使用。因五味药有四味渗湿利水，独一味桂枝解表助气化，行十二经之水气，故以白饮和，多饮暖水助桂枝发汗行水。如无表证，桂枝合四味利水药温阳化通，利水同样有效。

72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

这一条承接上条，补出五苓散的脉证。

上条讲“发汗后，脉浮”，此条讲“发汗已，脉浮数”，都是表邪未因汗解，浮数比浮更具体。表邪随经入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能往上滋养，故心烦、口渴，烦渴都是突出渴得厉害，饮水不能解渴；其次是小便不利和表证不解。治疗仍可以用五苓散发汗利小便。

73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

这一条用对比手法，总结膀胱蓄水与胃脘水停之不同，也就是五苓散证与茯苓甘草汤证的区别要点。

“伤寒，汗出而渴，五苓散主之”，是总结前两条，略言伤寒发汗表不解，水蓄膀胱而小便不利、口渴，用五苓散治疗。若汗后胃阳被伤，胃的功能失调，水停中焦，故不渴，因无关下焦气化，所以小便自利，治疗应用茯苓甘草汤温胃化饮。

所以二者最主要的区别在于渴与不渴，不渴者，茯苓甘草汤主之；渴者，五苓散主之。

茯苓甘草汤方

茯苓二两，桂枝（去皮）二，甘草（炙）一两，生姜（切）三两。

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

本方茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气，生姜温胃散水，甘草和中。可治中焦水停，口不渴而心下悸证。与五苓散对照，五苓散是治下焦蓄水，气化不行的口渴、小便不利证。

74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

这一条论述太阳蓄水重，致水逆的证治。

太阳中风有发热恶寒、头痛的表证，六七日应解不解，出现心烦、口渴欲饮，邪气随经人腑，以致经腑俱病，故称有表里证。

若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为“水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以“水逆'命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水;津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓“水吐”。治疗用五苓散解表利水,小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止,水逆自愈。

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