仲景方辨治六经头痛
仲景方辨治六经头痛
□ 李广 河南中医药大学第三附属医院
医圣张仲景创立的六经辨治理论体系，开创了中医辨证论治的先河。治疗头痛应首辨内外伤，依经视位细审详。头为“诸阳之会”，手足三阳经均循行于头面，三阳经头痛多为实证，或伴有发热恶寒等表证，头痛部位比较清晰，如前额或眉棱骨痛，属阳明经；头后部痛并连及项背，属太阳经；一侧或两侧头痛，并连及耳部，属少阳经。治疗以祛邪为主，兼用和解之法。三阴经头痛多为虚证、寒证，常伴下利、肢厥等里证，头痛部位除厥阴经（巅顶痛）外，太阴、少阴的头痛部位均不甚明显，治疗以温阳补虚为主。笔者临床从六经辨证的角度出发，应用仲景方辨治头痛取得较好疗效，现将经验总结如下。
一、太阳头痛
《伤寒论》第1条提纲证说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”手太阳经起于小指端，沿上肢外侧后缘至肩胛和锁骨上窝，其支者从锁骨上窝上行至颈部。足太阳经起于眼内角，经额上至头顶，其支者从头顶下行至颈项和脊椎两旁。故后枕及颈项部头痛，痛连项背者，属于太阳经头痛。
太阳头痛有伤寒、伤风之异，伤于寒者，常伴有发热恶寒，无汗，遇寒痛甚，颈项板滞，舌淡，舌苔白，脉浮紧。如《伤寒论》第31条曰：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”证属风寒外束，经输不利，治宜疏散风寒，舒筋通络，笔者常用葛根汤加味（葛根、麻黄、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、羌活、白芷、川芎）。方中葛根解肌祛风，舒筋通络，《本草纲目》谓其可“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗”；麻黄发汗解表，散寒止痛；桂枝汤解肌祛风，调和营卫；羌活、白芷祛风胜湿、止痛；川芎活血止痛，且能引药上行头目。
伤于风者，常伴有恶风，遇风痛甚，或有发热，汗出，舌淡红，脉浮缓。如《伤寒论》第14条曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”证属风邪侵入太阳经输，致经气不畅，经脉失去濡养引起。治宜解肌祛风，舒筋通络，方用桂枝加葛根汤加味（葛根、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、羌活、威灵仙、防风、川芎）。此外，项背强几几本属太阳病兼证，应根据有汗与否辨症用药，而有些病证仅有项背强几几，并无太阳表证，因其部位在枕后或项背，即使无寒热表证，也宜仿此治疗。对于年高或体质较弱的此类患者，治疗上仍以桂枝加葛根汤为宜。
二、阳明头痛
足阳明经起于鼻根中，从鼻旁上至齿龈，上行至面部、额角。手阳明经起于食指端，沿上肢外侧前缘上行至锁骨上窝，其支者从锁骨上窝上至齿龈，环绕口唇，与足阳明经交于鼻旁。故前额疼痛，或连及目眶者，属于阳明经头痛。
若伴有脘腹胀满，大便黏腻，小便红赤，或流泪流涕，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，证属阳明湿热，风邪阻络。治宜清利湿热，祛风止痛，方选葛根芩连汤合选奇汤加味（葛根、黄芩、黄连、苍术、薏苡仁，羌活、防风、川芎、甘草）。方中葛根升举清阳、舒筋通络，黄芩、黄连清热利湿，苍术、薏苡仁健脾祛湿，羌活、防风祛风止痛，川芎行气活血、止痛，甘草调和诸药。
若前额头痛，伴有脘腹胀满，大便干结，潮热汗出，或谵语，舌质红，舌苔厚腻，脉弦滑。如《伤寒论》第56条曰：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。”证属阳明里热炽盛，燥屎结于肠道，腑气不通，浊邪熏蒸清窍所致。治宜通腑泻热，清利头目，方用小承气汤合芎芷石膏汤加味（大黄、炒枳实、厚朴、生石膏、川芎、白芍、白芷、菊花、羌活、藁本、甘草）。方中大黄、石膏通腑泻热，清火解毒。《神农本草经》谓大黄“主下瘀血、血闭、寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”；炒枳实、厚朴行气导滞；川芎、白芍、甘草行气活血，缓急止痛；白芷、菊花疏风止痛，清利头目；羌活、藁本祛风除湿，载药上行。
三、少阳头痛
足少阳经起于眼外角，上抵头角，下耳后，其支者从耳后入耳中，出走耳前。手少阳经起于无名指端，沿上肢外侧中线上行，其支者从锁骨上窝绕耳后，入耳中，出走耳前，与足少阳经交于眼外角。故少阳经头痛，多表现为一侧或两侧头痛，持续时间较长，时发时止。
少阳头痛可伴见寒热往来，头晕目眩，口苦咽干，胸胁胀满，善太息，舌苔白，脉弦。如《伤寒论》第265条曰：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”证属邪犯少阳，枢机不利。治宜和解少阳，缓急止痛，方用小柴胡汤合芍药甘草汤化裁（柴胡、黄芩、清半夏、党参、生姜、炙甘草、大枣、白芍、川芎、白芷、醋延胡索）。方中柴胡气质轻清，使少阳之邪热外解；黄芩苦寒质重，能使少阳之邪热内消；清半夏、生姜和胃降逆；人参、甘草、大枣培土和中，扶正祛邪；芍药配甘草酸甘化阴，缓解止痛；川芎、白芷、醋延胡索行气活血，祛风止痛。
若肝火上炎，头顶及两侧颞部突发疼痛者，多与情志相关，常伴有头晕头胀，口干口苦，急躁易怒，心烦失眠，大便秘结，舌红，舌苔黄，脉弦数。治宜清泻肝火，利胆止痛，方用大柴胡汤化裁（柴胡、黄芩、清半夏、炒枳实、芍药、大黄、生姜、大枣、荷叶、川芎、白芷）。本方为小柴胡汤去掉益气扶正的党参、炙甘草，加炒枳实、大黄以行气导滞，通腑利胆；芍药、川芎活血利胆，缓急止痛；荷叶清利头目；白芷疏风止痛；生姜、大枣和胃止呕，调和药性。
四、太阴头痛
《伤寒论》第273条太阴病提纲说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。”太阴经虽与头部无直接连络，但太阴虚寒，脾失建运，痰湿内生，清阳不升，浊气不降，也可出现头痛。
常伴腹胀纳呆，恶心呕吐，腹部隐痛，畏寒喜暖，大便稀溏，舌淡，舌苔白，脉沉缓。《兰室秘藏·头痛门》曰：“太阴头痛，必有痰，体重，或腹痛，为痰癖，其脉沉缓。”治宜温中健脾，升举清阳，方用桂枝人参汤合益气聪明汤化裁（人参、炒白术、炒苍术、干姜、桂枝、黄芪、酒白芍、川芎、蔓荆子、煨葛根、升麻、甘草）。方中人参、黄芪、炒白术、炒苍术、甘草益气扶正，健脾燥湿。《本草汇言》谓人参“补气生血，助津养神之药也”；白术为补脾胃之要药，脾健则土旺，土旺则能健运，能胜湿，能升清；干姜、桂枝温中散寒；酒白芍、川芎行气活血，缓急止痛；蔓荆子、煨葛根、升麻升举清阳，祛风止痛。
五、少阴头痛
《伤寒论》第281条少阴病提纲说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”《症因脉治·头痛论》曰：“心疼烦闷头痛，痛连胲骨，少阴症也。”
若少阴阳虚受寒者，头部冷痛，常伴手脚不温，恶寒无汗，或有发热，神疲乏力，倦怠思睡，舌淡，舌苔白，脉沉细。如《伤寒论》第301条曰：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”治宜温阳散寒，通络止痛，方用麻黄附子细辛汤加味（麻黄、淡附片、细辛、白芷、川芎、九香虫）。方中麻黄散寒解表；淡附片温补肾阳，散寒止痛；细辛气味辛温，助麻黄以解表，助淡附片以温经散寒，《神农本草经》谓其“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿。痹痛、死肌。久服，明目、利九窍，轻身、长年”；白芷、川芎行气活血，祛风止痛；九香虫温肾助阳，理气止痛。故若感寒较重，出现暴聋、暴盲或暴哑者，也常用麻黄附子细辛汤加味治疗。
若少阴阳衰，头身疼痛者，常伴遇寒痛重，四肢厥冷，少寐多梦，神疲乏力，或有发热，或下利不止，舌质淡，舌苔薄白或白滑，脉沉细无力。如《伤寒论》第92条曰：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”第305条曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”治宜回阳救逆，散寒止痛，方用四逆汤合附子汤加味（附子、干姜、炙甘草、人参、茯苓、白术，白芍、细辛、白芷、川芎）。方中人参、附子、干姜、炙甘草益气扶正，回阳救逆；茯苓、白术益气健脾，利水渗湿；川芎、细辛、白芷行气活血，散寒止痛；白芍缓急止痛，且能防止附子、干姜、细辛等温燥药过量伤阴。
六、厥阴头痛
《灵枢·经脉》记载，肝足厥阴之脉，循喉咙之后，上人颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。故厥阴疼痛以巅顶部为主。
常伴有遇寒痛剧，呕吐涎沫，四肢欠温，或见脘腹冷痛，舌质淡，舌苔白滑，脉沉弦或沉紧。如《伤寒论》第378条曰：“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”属足厥阴肝经感受风寒，寒邪迫浊气上逆所致。治宜温经散寒，降逆止呕，方用吴茱萸汤加味（吴茱萸、人参、生姜、大枣、藁本、白芷、川芎、芍药）。方中吴茱萸温阳散寒；人参大补元气，扶正祛邪；生姜、大枣和胃止呕；藁本、白芷疏风止痛，载药上行；川芎、芍药活血通经，缓急止痛。对于头痛型癫痫，若表现为阵发性巅顶疼痛，口吐涎沫者，也可用本方加姜半夏、胆南星等药治疗。如《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗。”
若厥阴病肝失疏泄，阳阳水火失调，各趋其极，阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒，形成上热下寒、虚实夹杂之证，常伴头晕目眩，耳鸣如蝉，口渴，心中热疼，胁肋胀痛，倦怠乏力，大便溏泻，舌淡红，脉虚涩。治宜寒热并用，清上温下，方用乌梅丸加减（乌梅、党参、当归、干姜、细辛、淡附片、桂枝、黄连、黄柏、藁本、白芷、川芎）。方中乌梅滋阴柔肝，酸敛止泻；黄连、黄柏清除上热；干姜、细辛、淡附片、桂枝温暖下寒，通经止痛；藁本、白芷、川芎祛风活血，引药归经。
七、头痛辨治经验
治疗头痛首先要辨清头痛的性质，如掣痛、跳痛、胀痛、灼痛，伴有口苦、目赤、肋痛者，多为阳亢或风火所致；头部重痛，伴呕吐、胸闷、舌舌苔腻者，多为痰湿内蕴；头部冷感，伴畏寒、肢冷、遇寒加重者，多为阳虚或寒凝；头部刺痛，固定不移，伴有头部外伤史，舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩者，多为瘀血；隐痛或空痛，伴头晕乏力，腰膝酸软者，多为虚痛。
至于头痛的部位及所属经脉，《冷庐医话·头痛》说：“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在额前；属少阳者，上至两角，痛在头角。以太阳经行身之后，阳明经行身之前，少阳经行身之侧。厥阴之脉会于巅顶，故头痛在巅顶。太阴、少阴二经虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”笔者治疗头痛，在辨证的基础上，尤其注重引经药物的应用。如太阳头痛用葛根、蔓荆子；少阳头痛用柴胡、黄芩；阳明头痛用细辛、白芷；太阴头痛用炒苍术、法半夏；少阴头痛用淡附片、细辛；厥阴头痛用藁本、吴茱萸等。
笔者在临床中经常加用川芎、细辛、白芷、葛根、虫类药和祛风药物治疗头痛。
川芎既能疏风通络，活血行气，又能载药上达病所，故六经头痛均可用之。《神农本草经》谓川芎“主中风入脑，头痛，寒痹”。笔者认为，无论是外感、内伤、气滞、血瘀、痰湿、寒凝之头痛皆可用川芎治疗。川芎用量一般为10~15克，量大时可用至20~30克，但需要配伍等量的白芍或生地，以防止温燥伤阴。
细辛善治头面诸疾，为通窍止痛的要药。《本草纲目》谓：“（细辛）辛温能散，故诸风寒、风湿头痛、痰饮、胸中滞气、惊痫者，宜用之。”临证用细辛治疗头痛，欲取佳效往往用量是关键，一般用量为6~15克，且宜中病即止，不可久服。若配伍苦寒药物则可减其毒性，除个别患者偶有舌尖麻木外，多数无明显不良反应。
白芷芳香走窜，温经散寒，通窍止痛，一般常用量为10~20克。《本草汇言》谓其“上行头目，下抵肠胃，中达肢体，遍通肌肤，以至毛窍，而利泄邪气，如头风头痛，目眩目昏”。白芷芳香醒脾，既不耗气伤阴，又能顾护胃气，与祛风药配合，能增强祛风行气止痛之功。
葛根作用有三，一是助麻黄、桂枝等药解肌祛风；二是舒筋通络；三是起阴气而升津液，以缓解经脉痉挛。葛根可配合引经药治疗太阳、阳明和厥阴经头痛；配合丹参、赤芍、川芎治疗血瘀头痛；配合蔓荆子、青葙子、决明子治疗肝火或风热头痛；配合半夏、胆南星、天麻治疗痰浊头痛。
八、对于顽固性头痛或痛势较剧者，根据“久痛入络”的观点，笔者常配伍全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药物以搜风通络止痛。李中梓在《医宗必读》中云：“高巅之上，惟风可到。”笔者也常用风药治疗各种头痛，如荆芥、防风、羌活、藁本等，并取得满意的疗效。
中国中医药报，2021.9