固定修复中的咬合问题与处理原则
作者：谢秋菲 北京大学口腔医学院
如何避免医源性咬合病，如何治疗这类患者，是对口腔临床工作的挑战，也是患者的迫切要求。
随着口腔修复学的发展和人们生活水平的提高，患者对义齿修复效果和牙齿美学的要求显著增强，临床上多单位固定修复、咬合重建的患者增多。由于对复杂病例咬合关系处理不当，出现了一些固定修复体导致咬合紊乱的患者。
固定修复设计要遵循生物原则、机械原则、美学原则。
生物原则：修复体要达到对所修复的牙体硬组织、牙髓、牙周组织及口颌系统的生理保健；
机械原则：修复体和所修复的患牙要建立良好的固位力和抗力；
美学原则：恢复正常自然牙的颜色、形态、位置。美学修复是对修复体的高层次的要求，是在达到前两项原则的基础上进行的。
理想的修复体要同时满足以上三个原则，达到良好的功能和生理保健、足够的固位与抗力和自然美观，这是固定修复的最高标准。
个别牙缺损或缺失
多单位固定修复和咬合重建
个别牙缺损或缺失 这类修复由于修复的单位少，咬合关系一般能够保持稳定，修复体调牙合较容易，出现咬合问题相对较少。除固定修复后可能出现的常规问题外，如基牙过敏性疼痛、自发痛、咬合痛，龈炎，修复体松动、脱落、破裂，可能出现的咬合问题有早接触、牙合干扰、咬合低。
以往对早接触和牙合干扰的危害认识比较深刻，但对咬合低造成的牙合力分布不均匀的危害强调不足。在咬合关系差的个体，单个冠的咬合低造成得牙合力分布不平衡，也可以导致口颌系统功能紊乱或颞下颌关节紊乱病。
多单位固定修复和咬合重建 修复的单位多、修复中咬合关系可能发生改变（双侧后牙同时修复、多数前牙修复后牙咬合关系不好、牙合重建），临床需要确定正中关系、颌位关系转移，修复体调牙合难度大，易出现咬合问题，增大了导致颞下颌关节紊乱病的风险。
除固定修复常见问题，还可能出现的咬合问题有：早接触、牙合干扰，牙合不稳定，颌位关系不正确，修复体的牙弓形态与口腔功能不协调性等。其中，长期牙合不稳定，颌位关系不正确导致的口颌系统功能紊乱或颞下颌关节紊乱病，以及与咬合改变相关的“咬合幻觉综合征”治疗难度大。
临床病例分析
——冠修复后影响微笑
病史：女35 岁，因前牙、前磨牙金瓷冠修复后不会笑就诊。数月前在当地上下颌前后牙金瓷冠修复。戴冠后难以做出微笑动作，在当地几次就诊不能解决问题。希望拆冠再次修复。
金瓷冠修复后不会笑
侧面观，前牙冠稍内倾（舌倾）
临床检查：4321│123456 与54321│12345 金瓷冠修复。侧面观，上前牙冠稍内倾，Ⅱ度深覆牙合。下颌后磨牙重度磨耗或磨损。微笑时口唇动作不自然。
治疗：4321│1234 拆除原金瓷冠，再次金瓷冠修复，注意前牙向唇侧有一定的倾斜角度。
重新冠修复后，微笑自然
侧面观，前牙冠稍唇侧倾斜
上、下颌牙金瓷冠修复情况
病例分析：内倾的上前牙冠限制了下颌前后方向的运动（在未脱离覆牙合时）。该患者微笑时，所需的下颌前伸运动受到上前牙冠的限制，因而影响了微笑动作。再次修复时注意了上前牙牙冠的唇向倾斜角度，有适当长正中，患者的问题得到了解决。
上前牙不同内倾角时，下颌功能运动的范围（箭头与黄色标志）
a．牙长轴（牙冠）向唇侧有一定的倾斜角度时，下颌有较大的前后运动范围；b．牙长轴（牙冠）近于垂直时，前后运动范围变小；c．牙长轴（牙冠）内倾严重时，在脱离覆牙合前，下颌不能前后运动，只有垂直方向的运动
来源：科学书店