2020权威发布，痛风诊疗规范来了！
1．常规化验包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白和泌尿系统超声检查等。
2．血尿酸测定：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测，血尿酸>420 μmol/L（7 mg/dl）时，诊断高尿酸血症。
3．尿尿酸测定：测定前需严格低嘌呤饮食5 d后才能进行，24 h尿尿酸排泄量>600 mg为尿酸生成过多型；<600 mg为尿尿酸排泄减少型；但不能除外两种情况同时存在。
4．HLA-B*5801基因检测：与使用别嘌醇产生严重不良反应密切相关。有条件的地区应用别嘌醇前应进行基因检测。
5．影像学：
第一步，寻找关节滑液或痛风石抽吸物中的MSU晶体。
如果第一步不可行，第二步通过临床诊断[建立在存在高尿酸血症和痛风相关临床特征的基础上，满足下列特征时考虑临床诊断（高度怀疑但非特异性表现）：足部（特别是第一跖趾关节）或踝关节单关节受累，之前类似的急性关节炎发作史，快速开始的剧烈疼痛和肿胀（24 h内达峰），皮肤发红，男性且存在相关的心血管疾病和高尿酸血症]。
第三步，当痛风的临床诊断不确定且不能证实晶体时，建议寻找MSU晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双能CT。
（一）非药物治疗
痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。
需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。
（二）药物治疗
1．降尿酸治疗的指征：
目前国内一般推荐：痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、血尿酸>480 μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害[估算肾小球滤过率（eGFR）<90 ml/min]、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。
2019年ACR会议上公布的痛风临床实践指南（草案）中，对药物降尿酸治疗的指征按照不同推荐强度给出了建议：
2．降尿酸治疗的时机：
因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。
3．降尿酸治疗的目标和疗程：
痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持；
若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸<300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持。
但血尿酸不低于180 μmol/L。
4．降尿酸治疗：
降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。
（1）别嘌醇：作为一线治疗选择。成人初始剂量50~100 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100 mg，最大剂量600 mg/d，分3次服用。
肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR，缓慢增加剂量。eGFR 15~45 ml/min者推荐剂量为50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。此外建议治疗前进行HLA-B*5801基因检测。
（2）非布司他：初始剂量20~40 mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80 mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30 ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。
（3）苯溴马隆：成人起始剂量25~50 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75 mg/d~100 mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20~60 ml/min者推荐剂量不超过50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间，应多饮水以增加尿量。
（4）其他降尿酸药物目前国内均未上市，不建议将其作为一线用药。
5．急性期治疗：
急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24 h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药。国外也有应用白细胞介素-1（IL-1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。
（1）秋水仙碱
建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg，此后0.5 mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12 h内开始用药，超过36 h疗效明显下降。eGFR 30~60 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/d；eGFR 15~30 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/2d；eGFR<15 ml/min或透析患者禁用。
使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。
（2）非甾体抗炎药
痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。
（3）糖皮质激素
主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。
一般推荐泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1连续用药5~10 d停药，或用药2~5 d后逐渐减量，总疗程7~10 d，不宜长期使用。
6．药物降尿酸治疗期间预防痛风急性发作：
降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3~6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5 mg，1~2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5~10 mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。
参考文献：徐东, 朱小霞, 曾学军, et al. 痛风诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(06):421-426.