王士福：治痹之密在于重剂
导读“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”，古来治疗痹症用药川乌草乌，大毒大效，让人咂舌，然而今人少有用大毒之品，且浅尝辄止见效者鲜有，古之方无效，还是今之用不足？本文讲述痹症的治疗，强调取效关键在于重剂，作者呕心之作，纯临床干货，以飨读者。
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【名医介绍】
王士福（1920~），现任天津中医学院内经教研室主任、教授。执教《内经》30余年，精于诸经典著作，并旁通经、史、训诂、版本学。喜读历代医案。临床非常重视药物配伍及有效量，主张味少量大而效高。
痹证实者多，虚者少；热者多，寒者少。治痹首当分清虚、实、寒、热，万勿为风、寒、湿三邪所感局限。初病切忌温补，久病治风亦宜结合养血；治寒宜结合补火；治湿宜结合健脾益气；治热宜结合养阴，解毒，以防烁阴耗液，热郁化毒。临床多从温病治法，初病以清卫、气之热为主，久病以清营、血之热为主；久病必虚，治以益气养血。
热痹宜大剂清热解毒，搜剔痰瘀
热痹初起多有发热、口渴、脉洪大或滑数，状似温病邪在卫气，伴有关节疼痛，数日后关节疼痛部位出现局部红肿，并有灼热感，初起多发生于踝、膝、腕肘、肩等大关节处，其中以踝、腕最为多见，若久而不愈，即逐渐累及诸小关节。病在大关节易愈，小关节难疗。
治疗当以疏透、清热、解毒之法。疏透用牛蒡子、连翘、荆芥穗之类，切忌过用大辛大温之剂。如疼痛较重，舌苔白厚而滑者加独活一味、此药不但有疏风散湿之功，若用至60克既有镇痛之神效又无副作用。
清热以大剂白虎汤为主。若脉洪大者，石膏量少则120克，多则250克。此乃从《吴鞠通医案》中治赵姓太阳痹案中悟出。其方用生石膏六两，并云：
“（治痹）六脉洪大已极，石膏少用，万不见效，命且难保。”
又治一停饮兼痹案，每方生石膏用至一斤之多，并云
“停饮兼痹脉洪，向用石膏无不见效，……自正月服药至十月，石膏将近百斤之多。”
吴氏之言乃砺练之谈。热毒之解毒，用白花蛇舌草30克、忍冬藤、忍冬花各30克。
若高烧期已过，时而低烧，关节红肿疼痛，此时邪已入营，当于前方中加清营之品，如生地、元参、丹皮、赤芍等。若脉细数，舌质红绛者重用清营药。若脉洪或滑，舌质微绛中有黄白苔者，多用清气之白虎，少用清营之甘寒、咸寒。比如叶天士所云：
“其热传营，舌色必绛。绛，深红色也，初传绛色，中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也”。
若低热，经多方疏透、清气、泄营诸法久而不退者，宗张宗祥《医药浅说》常加山川柳一味15~20克，每获捷效。
若病久关节疼痛红肿，僵直难以屈伸者，此为热毒之邪着于关节，与痰浊瘀血相结，三阻于络道，最为难治。于前法外，当加豁痰破瘀之品，并以虫类药搜剔络道方可取效。清热仍以忍冬花、忍冬藤各30克、白花蛇舌草30克，再加山慈姑10~15克，红芽大戟6~12克，此二药乃万病解毒丹（又名玉枢丹）之主药。据徐灵胎赞其方曰：“此秘药中之第一方也，用药之奇不可思议”。
豁痰重用半夏、天南星各60克。按《黄帝内经》十三方中有“半夏秫米汤”。治不寐，《灵枢》谓其效曰：“覆杯则卧矣”。观《吴鞠通医案》治不寐每用半夏少则1~2两，重则四两，临证用吴氏之量治不寐数十年，取效甚捷，从未发生过副作用，可证古人早掌握半夏镇静之功也。
多年临证体会，半夏不同之用量具有不同之功效，
如6~12克有和胃之功；
10~20克则有降逆止呕，化痰畅中之效；
若30克以上能安神疗不寐；
60克以上又具有镇痛之效。
半夏和天南星二味为豁痰之要药，观诸伤科书治骨折诸方，多有重用天南星者，深思其理，始悟古人以天南星专止骨之痛。又经多年体验，天南星对各类骨关节疼痛者，多收捷效而无副作用。
若虫类搜剔络道之药，如全蝎、僵蚕、金钱白花蛇、蜂房、蜈蚣、穿山甲等，皆可选用。临证体会、此类虫药若入煎剂，影响疗效，以轧细末冲服为好。若邪浊阻络难通者，可再加麝香少许香窜通络，以助虫类搜剔之力。
若病久失治或误用辛温大热之剂，至使关节肿大、拘挛变形而肌肉削瘦如梭状者，最为难治。此因精血、津液被热毒煎烁所致，治宜养血，增液滋润筋肉关节，壮肾益精以滋下源为主，如四物之养血，吴氏增液汤及丹溪之虎潜丸等以缓缓图之。若关节疼痛难忍不可近者，常以张觉人《外科十三方考》所载之“五虎下西川”合小活络丹二方加减为丸，以汤剂送服。即：
蜈蚣5条 全蝎15克 穿山甲20克 僵蚕30克 蛇30克 乳香30克 没药30克
以上细末以草乌30克煎汤，以汤泛上药为小丸。每次服10克，效果甚好。尚有关节肿痛低热，并兼现坚硬红斑如豆大或环形红圈者，亦甚难愈。常以白花蛇舌草、金银花、山慈菇、红芽大戟以解毒；大剂白虎以清热；当归、赤芍、生地黄、丹参、牡丹皮以养血活血清营；再加穿山甲、土鳖虫、以逐瘀软坚，每每收效。
此类热痹所难医者，以其反复也，往往此处肿痛消失，不数日他出又现肿痛。若反复一次较一次轻者，亦为向愈之兆，应嘱患者坚持服药，此症不经数月治疗，鲜有完全获者！
例1：刘**，女，41岁，某刺绣厂工人。1985年12月来诊。
发病月余，周身关节疼痛，尤以踝、膝、腕、肘为甚，痛不可近，终日哭号，行动不便，走路须人协助，踝、腕关节肿而红热，发热常在37.5~39℃之间，口渴，便燥，舌质红苔黄且厚，脉滑大。
化验：类风湿因子阳性。
观前方多用温燥，或服中成药风湿寒痛片，反致病势加重。此热痹也，湿热互结着于关节，又过服辛燥，湿邪虽去而邪化毒致使关节红肿，今审症、舌、脉乃阳明气、腑皆热皆实，大有入营之势，治宜先清阳明气分之热，通腑之实。略加营阴之药，以防热邪由气入营；再者以复阳明之阴液，并以解毒之品以化其热毒。药以：
生石膏120克 知母30克 生大黄10克（后下） 枳实15克 白花蛇舌草60克 忍冬藤30克 忍冬花30克 玄参30克 生地黄30克 牡丹皮20克 赤芍20克
上方服3剂后，腑气已通，热已退至38℃以下。疼痛稍缓，红肿未消。此腑气虽通热虽退半，但热毒之邪已与原湿邪所化之痰浊，阻于关节络道，非重剂豁痰及虫类搜剔则不为功。原方去大黄、枳实。加半夏60克、天南星60克、山慈菇15克。全蝎10克扎细末吞服。后以此方加减出入。服百余剂共用生石膏30余斤，痊愈。
化验：类风湿因子阴性。
寒痹并用二乌，大剂暂服
临床常见者有二类：其一是下肢一侧疼痛剧烈，不能屈伸着地，睡眠也不能卧于痛侧，其痛处多由环跳穴经委中、承山下至昆仑穴，其发病诱因多由感受寒凉而起。常治以《金匮要略》乌头汤加四物汤，每取捷效。取效速否，取决于川、草乌之剂量。此病机是下肢阳微又为寒邪所袭，寒凝血滞于阴络，营气不通所致，非大剂辛热活血则不为功，故川乌加草乌并用各30克。二乌皆温散定通之药，而川乌之力缓而效持久，草乌则效速而不耐久，今二者并用速效而持久矣。
然二乌《神农本草经》皆谓其有大毒，是否可用此重量？
经多年临床体会，川乌、草乌只要辨证准确、配伍，煎法，服法合宜，虽量大效显且速而不中毒，用之不当即使小剂量也会中毒。按二乌之中毒量和有效量非常接近，古人常谓：“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”。“瞑眩”即指二乌之毒性反应。又据曹颖甫注释《金匮要略》乌头汤云：
“乌头其颗甚小，一枚约有今制三钱，五枚则可两半矣”。
重用二乌，配伍以生甘草30克，且二乌同生甘草先煎一小时，后下余药，其毒自解。
关于服用方法，若二乌如上重量和煎法，其剧痛一剂量即缓解，二三剂痛止大半，甚至疼痛消失，或只感痛处微麻，此时即可停用二乌，加薏苡仁30克、泽泻20克、通草10克，以甘淡渗泄其毒，防其逐渐蓄积为害，服二三剂后再加原二乌各30克，如此反复10余剂，使寒痹散疼痛止而不伤正，多可获愈。
观近用二乌者，畏其大毒，轻量1~2克，重量不过3~5克。不敢重用，但敢久用。此正合二乌中毒之特性，小量虽仅有小毒，然久服必蓄积为大毒，又未达二乌有效之量，其后果是中毒而无效！笔者亦知其毒，二乌各30克非盲目大胆也，是以配甘草先煎以去其毒而存其效，故敢于重用而不敢久用耳！
另有下肢痛痹者，多在两腿腘窝至小腿肌肉处，即委中以下至承山穴和承筋穴之间，以痠沉、麻木胀痛为特点，站立行走则重，卧床高位则轻。此痛与风、寒、湿、热痹不同，多发于50岁上下之老年人。治疗当以温经散寒，养血通脉为主，当以“当归四逆汤”加刘寄奴、苏木、土鳖虫以助通脉之力，加黄芪20克以领诸走血药。药用
当归20克 芍药30克 桂枝15克 细辛3克 通草3克 刘寄奴30克 苏木30克 土鳖虫10克 甘草10克
若下肢不温者，可加附子10克。
着痹重用豁痰药
病者肩臂痠痛而沉重，手指疲软有时阵发麻感，舌苔多白滑，脉多沉滑或浮滑，多发一侧，中年以上多有之。此症若以寒、热痹治之难以取效，此乃湿痰流注关节所致。当以燥湿豁痰为主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰药治之，每每获效。方用：
半夏60克 茯苓20克 枳实15克 风化硝10克 天南星60克 鹿衔草30克 片姜黄15克 全蝎10克
若脉浮滑兼有风邪者，加独活30克。此方亦治肩臂难以屈伸者。
肾虚腰膝痹痛，温补肝肾祛痰疏风通络
人年四十以后则肾气虚。肾主骨，腰为肾之腑，故肾虚则腰痛。因为乙癸同源，肾气虚则肝气亦虚，肝主筋，膝者筋之府，肝气虚则膝痛。年老肝肾虚则脾之运化水湿之功亦弱，加以夙有湿邪之患于络道，难免痰阻于关节，故老人多有肾气虚挟顽痰阻络之腰、膝痛症，常于补肝、肾剂中加豁痰祛风通络之品。自制有益肾疗骨刺方，用之即可缓解疼痛，常服肝肾之气壮，骨刺可得控制而削也。药用：
鹿衔草30克 风化硝10克 骨碎补20克 肉苁蓉20克桑寄生20克山萸肉15克 半夏30克 天南星30克 独活30全蝎10克
例2：边** ，男，56岁，退休工人
平日夙患腰、膝疼痛，近日加重。上下楼两膝疼痛，尿频，六脉沉滑，舌淡少苔。
西医经X线检查，诊断为腰椎、膝均有骨质增生。
年过半百，肝肾之气早衰于下，肾虚则腰痛，膀胱虚则不约故尿频。肝虚则膝痛。又腰为督脉所属，督主一身之阳，故治切忌用阴伤阳。加以平日嗜酒，酒易生湿，湿聚化痰，难免湿痰阻络，不通则痛矣，此症肝肾之早衰，属内属虚；痰湿为患，属邪属实。故治宜益肝肾，通督脉，豁痰燥湿。处方：
鹿衔草30克 鹿角霜20克 肉苁蓉20克 炒杜仲20克 山萸肉15克 骨碎补20克 独活30 姜半夏30克 天南星30克 风化硝10克
此方服7剂痛减大半，夜尿由4次减少为1~2次。后以此方出入加减服60余剂，再经X线检查原骨质增生之处已不明显。
分期论治，屡用达药
一、治痹当分初、中、末
王海藏云：
“治病之道有三法焉，初、中、末也。初治之道，法当猛峻者，谓所用药势疾利猛峻也；……中治之道，法当宽猛相济；……末治之道，法当宽缓，宽者为药性平善，广服无毒，惟能养血气安中”。
治痹亦当如此。初期当分风、湿、寒、热之邪，以大剂猛峻以速去其邪。中期者失治或邪未尽去者，当于祛邪猛药中少加扶正之品，如黄芪、当归、桑寄生、白术等可选用一、二。
若经年累月迁年不已，因邪袭经脉，运行失常，转为虚证，特别容易引起血虚，故治当注意养血补血，以“独活寄生汤”最为得当，中有归、芎、地、芍四物，养血补血，此为痹证末期扶正驱邪之效方。若初期邪盛之时用之则误。
若面色晄白短气乏力而气虚者，本方去桑寄生加黄芪、续断，名为“三痹汤”。若身体瘦弱，周身疼痛而无定处，缠绵不已，（化验均为阴性）可用《金匮要略》“黄芪桂枝五物汤”，切莫当风、寒、湿痹治。
二、辨痹证关节疼痛
痹证关节疼痛有肿者，有不肿者，宜详辨之；大凡肿者较不肿者为重，若但肿痛局部不红不热，舌淡少苔或白滑苔者，多属寒湿之邪流注关节；若肿甚而痛不显者，多因于湿；肿痛而灼热，舌质红绛苔多黄腻或白腻者，多属湿热化毒之侯；若关节肿大、肌肉削瘦难以屈伸者，乃湿热化毒转为化燥，煎耗津液精血所致，最为难治。
大凡痹症肿痛者，多因湿邪流注于经脉关节所致，因湿邪其性粘腻濡滞，一旦流注关节，湿邪越聚越粘，胶着不去，肿久不消，与顽痰死血相结，留滞难除。
治肿初期常加二妙，薏苡仁、泽泻之类，末期常重用半夏、天南星、白芥子配逐瘀之土鳖虫、蛇、蝎子等虫类搜剔络道。此外，亦常用刘寄奴30克、苏木30克，此二药为消骨肿之效药，且有活络止痛之功。
三、痹痛用药
痹证之痛是因风、寒、湿、热之邪所致之关节骨痛。乳香、没药是治因扑跌损伤血肿而痛者。
延胡索、川楝子是医因气滞血瘀而痛者。五灵脂、蒲黄是疗血瘀血海而痛者，专主下焦。瓜蒌、薤白专主上焦胸痹气滞之痛。丹参、檀香专主上焦气滞血滞之痛。上药虽皆属于止痛，但用于痹证骨痛则药不对证，故效不确切。
用半夏、天南星各60克，再随症配伍，确有止痹证骨痛之效，若量小亦无效。其配伍为：
以风湿之邪为主者，配独活30~60克；
以寒邪为主者配桂枝10~20克。
患痛痹一侧腿痛剧烈，又不耐二乌者，常以半夏、天南星各60克，配桂枝10~20克，止痛效果甚佳。
以热邪为主者，配大剂白虎汤。若肿而痛者配全蝎10、祁蛇20克、刘寄奴30克，肿痛无论新久，10数剂即可消肿止痛大半。
四、藤类引经药之运用
治疗痹证，因病变部位常在四肢关节处，为了引药力达到病所，以提高疗效，方中可加藤枝类药物。如：
络石藤：祛风通络，善通络中之滞，肝肾虚之风湿痛痹者最宜。
青风藤、海风藤：二药均主祛风湿、通经络，治风湿痹痛。前者以镇痛之功最显，且有止痒之效。后者善治络中之风，游走性疼痛。
忍冬藤：具清热解毒之功与忍冬花较胜，又专主络中之热毒，故善治热痹肿痛。据张山雷《本草正义》云：
“今人多用其花，实则花性轻扬，力量甚薄，不如枝蔓之气味具厚，古人只称忍冬，不言为花，则并不用花入药。”
鸡血藤：功能通络舒筋活血补血。专通络中之血，故用于妇女及血虚者最适宜。
伸筋藤：功能舒筋活络，清热利湿。主治风湿筋骨疼痛，腰肌劳损。筋急肉疼者可选用。
天仙藤：祛风湿，通经络，化水湿，消肿止痛。凡风湿痹痛兼有水湿而肿者最宜。
丝瓜络：通络祛湿，专祛络中之湿。
桑 枝：能通络清热舒筋，利关节，能引诸药之力达于四末，为疗四肢疾患之主要引导药。
本文摘自《中国社区医师》名老中医经验2006年第23期。
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