手术后肺栓塞医院判赔13万
【案情介绍】
患者胡某，60岁，2017年9月7日因“直肠癌”入住苏州某三甲医院。医方于在全麻下行直肠癌根治术，术后予抗炎补液支持治疗。术后12天患者胸闷烦躁，如厕后晕倒。医方B超检查后考虑肺栓塞，予肾上腺素抢救。患者于当日下午抢救无效死亡，死因是“肺栓塞”。
【鉴定及诉讼结果】
江苏省医学会认定被告医疗行为具有过错，承担轻微责任。在法院支持下，双方以13万元调解结案。
【患方观点】
一、医方术前未评估静脉血栓形成因素，未采取预防血栓形成措施。
依据规范，“由于静脉血栓形成具有一定的并发症发生率和死亡率，所以凡是大手术时应预防这一并发症的发生。围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄>40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔，泌尿外科，下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液学异常，…….。血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。为此，有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。对于高危病人，可联合应用多种方法如抗凝，对预防静脉血栓形成有积极意义。（人民卫生出版社的《外科学》第8版，第102页）”
本病例中，患者女性、60岁、典型肥胖体质、因“直肠癌”入院，需行癌肿手术，手术及麻醉时间长、另从患者术前的心电图显示ST段改变、血小板计数超过正常范围。可见，患者存在多个深静脉血栓形成的危险因素，医方在术前（包括《手术风险评估表》）没有评估静脉血栓形成的危险因素，更没有采取任何预防血栓形成的措施。患方认为，正是医方术前没有采取预防措施导致患者术后血栓的形成、脱落并进而导致死亡后果的发生。
患方认为，评估静脉血栓形成的危险因素，应当综合考虑上述所有的因素。本病例中，患者涵盖了上述《外科学》教材列举的大多数因素。苏州市医学会不顾病历中出现的诸多高危因素，仅依据现场提问内容认定患者没有静脉血栓形成因素是缺乏依据的。苏州医学会虽然引用了《外科学》教材内容，但对该内容断章取义，显属错误。
二、患者9月18日明显胸闷，医方没有采取诊断以明确胸闷原因。
依据规范，“pTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出pTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤”“疑诊措施包括血浆D-二聚体、动脉血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图等。（人民卫生出版社第7版《外科学》第82页）”。患方认为患者存在多个致继发性pTE的危险因素（上述）。19日患者胸闷，焦虑，这是肺血栓栓塞的前驱症状。患者家属也多次向医生及护士反映胸闷的症状。医方应当采取措施诊断或排除诊断，相应的疑诊措施都属简单易行的常规医疗手段。
患者家属多次向医方反映患者胸闷的症状，但由于患者临近出院，医方未对胸闷症状予以注意义务，故，对于患者家属反映的情况，病历中没有相应记载。在苏州市医学会鉴定会上，医方承认患方反映了情况，但认为患者是因为病房吵闹所致。患方认为，患者因有胸闷表现，才请求调换安静病房。并非是调换病房的要求未得到满足，才胸闷的。患方不具备医学知识，当然不知道胸闷是肺栓塞的可能前兆。
三、患者19日发生肺栓塞，医方抢救不及时，未进行溶栓治疗。
患者19日如厕后晕倒。医方从晕倒差不多半个小时后才开始抢救措施，医方的抢救显然不及时。
另依据规范，“肺血栓栓塞治疗方案及原则包括：溶栓治疗：主要适用于大面积pTE病例（有明显呼吸困难、胸闷、低氧血症等）。溶栓应尽可能在pTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指针的病例宜今早开始溶栓。溶栓治疗的绝对禁忌症有活动性出血和近期自发性内出血。相对禁忌症有：2周内的大手术.....。对于致命性大面积pTE，上述绝对禁忌症亦应被视为相对禁忌症（人民卫生出版社第7版《外科学》第82页）”。本病例中，医方床边B超提示“患者右心室明显增大，考虑大块肺栓塞”，医方应尽早溶栓治疗。虽然溶栓治疗也不一定能挽回患者死亡后果，但溶栓治疗或许会奏效。患方认为，溶栓是否奏效和是否进行溶栓是两个问题。患者应该溶栓，医方未进行溶栓，则医方有过错。医方溶栓了，但没有奏效，则医方没有过错。本病例中，医方没有采取溶栓，具有过错。
另外，肺血栓栓塞治疗方案还包括抗凝治疗，但本病例中，医方也没有进行这项治疗。
四、医方未尽到充分的告知义务。
《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。
患者入院后，医方在《手术同意书》14条记载“心脑血管意外、术后坠积性肺炎、双下肢深静脉血栓形成，心血管意外事件，其他不可预知的并发症可能”。本病例中，患者因肺栓塞死亡。肺栓塞是术后的常见并发症，也是一种凶险的疾病。肺栓塞和双下肢深静脉血栓形成有一定关系，但却是一种独立的疾病。医方不能因为告知了深静脉血栓形成就认为告知了肺栓塞。医方也不能用一个包罗一切的“其他不可预知的并发症可能”就可以将之包括，否则的话，知情同意法律制度就失去应有的意义。如果患者知道手术会导致肺栓塞这种凶险的后果，患者会三思后行选择医疗水平更高的上级医院就诊。事实上，患者本预三天后出院，却因肺栓塞猝死，患者家属至今无法接受这一事实。
另外，患方认为，患方签字不能构成医方绝对免责的事由。依据侵权责任法，医疗机构的诊疗行为没有过错，且进行了充分的告知，但还是发生了不幸的后果，医疗机构才能免责。本病例中，医方在诊疗行为（诊断及治疗）和告知方面均有过错，当然不能免责。
五、医方术后未及早安排功能锻炼，后期的功能锻炼没有循序渐进。
依据规范，“手术后，如果镇痛效果良好，原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率……早期起床活动，应根据病人的耐受程度，逐步增加活动量。”（人民卫生出版社的《外科学》第7版，第132页）
本病例中，从病程记录可见，术后患者状态尚可，无特别不适，医方没有及时指导功能锻炼并强调重要性。
六、医方使用血凝酶，但没有监测患者血凝状况；患者病程中血小板计数高，医方未予处理，具有过错。
从《长期医嘱单》上，医方在术后连续使用了血凝酶。依据该药物的使用说明书，在用药期间，应注意观察病人的出、凝血时间。应防止用药过量，否则疗效会下降。患者住院期间，医方术前在入院当天和去世当天进行了两次血凝监测。在患者住院期间，包括使用血凝酶期间，医院没有监测患者的血凝状态。
结合“病程记录”和患者“检验报告单”，患者住院期间，血小板计数增高明显。其中9月15日的血小板计数398，远高于正常值，这也是患者血液高凝的原因之一，医方未予以重视，具有过错。
七、患者死于肺栓塞，医方过错与患者死亡后果具有直接因果关系。
患者死于急性肺栓塞。肺栓塞多由下肢深静脉血栓形成脱离所致，本案死者虽未尸检，但医患双方都认可这一死因。患者高龄，肥胖，肿瘤术后，卧床时间较长，这些因素共同导致患者血液高凝，易致血栓形成。医方没有按照诊疗规范的规定，在术前采取预防血栓形成的措施。病程中，医院未监测患者血凝状态；未重视患者血小板计数增高的病情；未维持患者血糖水平的平稳。综上，医方过错明显，医方过错是导致患者死亡的重要因素，应承担相应责任。