小检查，大诊断：特发性嗜酸粒细胞性胸腔积液的诊治
近年来，广州呼吸健康研究院（原广州呼吸疾病研究所）胸膜疾病组曾运祥主任、汪金林副主任医师等人主要集中于胸膜疾病的诊治与研究，取得了较好的成绩。
创造性开展了“合并应用超声引导胸膜切割和标准盲钳活检对恶性胸腔积液诊断”的方法，诊断率高达 93.8%；首次提出了胸水“LDH/ADA作为一个新指标用于鉴别结核性胸膜炎和类肺炎性胸腔积液”，并发表多篇了SCI文章。
去年以来，该团队率先开展胸腔积液嗜酸粒细胞计数检查和研究，简单易行，能有效解决既往难以诊断的特发性嗜酸粒细胞性胸腔积液等疑难病的诊断问题，可谓“小检查，大诊断”。以下，小南就跟大家介绍一下相关案例吧~
患者詹某某，男，44岁，因“反复胸痛1月余，加重1周”于2017-11-16入住我院呼吸内科4区胸膜组。患者1月余前无明显诱因出现双侧胸痛，伴活动后气促，无明显咳嗽等不适。至汕头某医院就诊，查胸部CT（2017-10-20）：左肺下叶、右肺中叶炎症，双侧胸腔积液。胸水为渗出液，胸水培养提示“海氏肠细菌”。住院期间偶有发热，热峰38℃，先后予“拉氧头孢、莫西沙星、美罗培南、万古霉素”等抗感染治疗，病情无缓解，仍间断发热、气促加重，双侧胸腔积液增多，出现心包积液，为进一步诊治收入我科。既往体健，个人史、家族史无特殊，入院体查双肺呼吸音减弱，无啰音。
入院诊断
多浆膜腔积液查因：感染性？结缔组织病？入院检查提示，血常规示：白细胞:11.20×10^9/L，中性粒细胞比率:70.4%，嗜酸性粒细胞比率:5.5%；血清白蛋白、肿瘤指标、风湿结缔组织相关指标、痰病原学、血T-SPOT、痰Xpert等均正常。影像学B超提示双侧胸腔、心包积液，胸部CT考虑“结核与肺炎鉴别”（图1A，1B）。
/图1A，1B/
患者为多浆膜腔积液，诊断未明，予B超引导下行左侧胸膜活检 胸腔穿刺置管术。胸水生化：总蛋白:49.7g/L，乳酸脱氢酶:209.0U/L（为渗出液），ADA4.0U/L；胸水癌胚抗原:0.46ng/Ml；胸腔积液白细胞分类嗜酸性粒细胞比例:22.5%；胸水结核菌涂片、胸水培养均为阴性，脱落细胞未找到肿瘤细胞。胸膜病理见间皮细胞，灶性淋巴细胞浸润，未见肿瘤及结核。行骨髓穿刺涂片及骨髓活检未见明显血液系统疾病。
Pet/CT检查：双侧胸腔、心包积液，未见明显恶性征象。血清寄生虫抗体阴性。诊断考虑为：“特发性嗜酸粒细胞性胸腔积液”。予停用亚胺培南西司他汀（11-17至11-27）抗感染，改甲强龙40mg qd静滴（11-27至11-30），并以泼尼松片30mg qd带药出院，随诊。
出院后，患者症状缓解，无发热、气促、胸痛。皮质激素逐渐减量，定期随诊。分别以x月复查胸片，患者病情稳定，无复发（图2A和图2B分别为2017.11.17和2018.1.14日治疗前后胸片，其中右侧胸腔积液治疗诊断明确后未予抽液，仅予药物治疗）。
/图2A、图2B/
临床上，把胸腔积液的白细胞分类嗜酸粒细胞比例≥10%称为嗜酸粒细胞性胸腔积液 （EPE），约占胸腔积液 5～16%，属于多学科交叉的症状表现，其病因包括肿瘤、气胸、寄生虫感染、特发性嗜酸性胸腔积液（IEPE）等。文献资料显示，IEPE 占 EPE 的 8.5～25%，诊断难度高、治疗手段及效果不确定，目前研究资料较少。
既往胸腔积液的诊治指南并未把胸腔积液的细胞学分类纳入常规的检查，因此对EPE特别是IEPE的诊断易造成误诊、漏诊。去年以来，胸膜疾病组率先开始胸腔积液白细胞分类检查，对这类疾病的诊治起到了很好的作用。
本例患者为中年男性，表现为多浆膜腔积液，外院考虑为“感染性多浆膜腔积液”，治疗无效。我院胸腔积液检查生化学无特异性，胸膜活检未见肿瘤及结核依据，胸腔积液白细胞分类嗜酸粒细胞比例≥10%，诊断基本排除常见的“恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、心功能不全”等，相关检查也排除血液系统疾病，因此，诊断考虑为：IEPE，治疗效果明显，随访病情稳定无复发。
常规开展胸腔积液白细胞分类检查简单易行，费用低，对于诊断EPE包括IEPE等有较高的临床价值，值得临床广泛开展和推广。