《伤寒论》病病机探讨3
《伤寒论》病病机探讨3
3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”《伤寒论》十分讲求“辨”，很少用绝对化的语言将病证的症状表现固定下来，这里仲景在“恶寒”前用了一个具有肯定作用的“必”字，在“恶寒”后并列体痛呕逆脉紧，显然具有规范的意义。这里的规范，是对伤寒病病机的核心要素、病性关系和病形的规范，通过具体脉症反映出来。
但具体脉症不是框框，而是病病机的反映，这种反映具有临床差异性，我们可以在仲景对疾病的具体辨证论治中十分清楚地看到这一点。如35条是太阳伤寒病的基本证候，但该证候的症状没有“呕逆”、“恶寒”，而有“恶风”、“无汗而喘”，但它们病机意义相同，都是外感风寒，卫阳外发受阻的表现。3条虽然强调“必恶寒”，但我们不能将它绝对化，应该看到仲景用“必恶寒”的意义并不是在症状层面定标准，而是通过症状规范病机。这是《伤寒论》论病的基本特点，看不到这一点，不从病病机角度来分析，机械地用脉症对号入座，恐怕无法理解大论中的辨病内容。2011-1-23
需要指出的是，诊病辨症是《伤寒论》辨证知病的基本途径，其证候判断大都是在辨病基础上形成。[4]可是，我们长期忽视了自己的辨病，把一些本来属于病范畴的对象，而用一个“证”字归属在证候范畴。如太阳病篇的蓄水、蓄血、结胸和痞，习惯上我们都将其当成“证”。分析《伤寒论》的有关条文，我们发现蓄水、蓄血、结胸和痞不仅有着自身的病机过程，而且都包含了多个证候。以蓄水为例，虽然它是太阳伤寒表邪传里形成的，但是病位已从肌表传变膀胱，形成了水热互结这一新的病邪形态，和邪在肌表的散漫无形相比较，病位、病性、病因都有质的区别，还反映出一定的演变过程：“脉浮，小便不利，微热消渴者”（71条）是膀胱气化失常、水道不利；进一步出现“脉浮数，烦渴者”（72条），而“烦渴是渴之甚，为蓄水证气化不行，水精不布，气液不能升腾的必然现象”，[9]较之71条证候，病情有所加重；要是“渴欲饮水，水入则吐者”（74条）则病情发展更进一步，由液不上潮演变为下蓄之水上逆，影响胃不纳水，在病位上出现膀胱累及胃府的变化。从这三个证候病机及临床表现分析可以看出，它们虽有差异、标识有所不同，但都是在膀胱气化不利、水气内蓄的病机基础上发生和演变，都从属于膀胱蓄水病的病机。“《伤寒论》的病是用主要脉症明确其病机而对病加以规范，便于明确证候的病种归属；反过来，又通过对具体证候的论述，阐明病的演变规律。”[4]张仲景通过上述三个证候的具有病机标识意义的由轻而重的症状变化，论述了膀胱蓄水病的演变规律，蓄血、结胸和痞也是如此。
2 病病机的包含关系
《伤寒论》论述了太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病以及其它相关疾病的病机演变规律，但由于病对象界的内涵和外延大小不同，具有包含与被包含的关系，其病病机理论可分为若干大小不同的级次：总属外感疾病，内含六经病的病机，各经病又包含了若干更低级次的不同疾病。如太阳病，病病机为外邪侵袭，太阳营卫（气血）失调、经腑功能失常，以太阳“开”的机制发生异常为基本特点，它包含了两个即有关联又相对独立的次级病病机：⑴外邪袭表，太阳经输不利，其“开”机制异常表现为肌表营卫失调，即所谓“经证”；⑵表邪循经内传，太阳失“开”表现为腑气不利，或水气内蓄，或瘀血内结，即所谓“腑证”。“经证”又包含了更次一级的疾病－中风病、伤寒病和温病；“腑证”的更次一级的疾病又含有蓄水和蓄血，它们是太阳“开”机制异常在太阳病范畴不同病位的反映。
病是代表致病动因作用于机体引起某种疾病的纵的全过程。太阳病的中风和伤寒在病机上具有纵的特征，各有相对的独立性和演变规律。从条文构成及编排上可以看出，“辨太阳病脉证并治上”30条条文中，大部分是对太阳中风病的证候规律、治疗及其传变的论述，在2条规范太阳中风病的基础上，12条到22条基本上论述了太阳中风病的证候规律、论治法则及论治不当对病病机演变的影响，23条到30条是鉴别辨症和传变趋向；“辨太阳病脉证并治中”共97条，在3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳具紧者，名为伤寒。”对伤寒病的概念进行明确表述、界定的前提下，31条到33条是对在伤寒病的基础上，和其它疾病发生的“合病”、“并病”之证等的辨别，从35条到41条是太阳伤寒病证候规律及辨症要点、具体论治。无论太阳中风还是太阳伤寒，因为它们都属于太阳病“经证”，具有风寒侵袭肌表的共同病机特征，但它们又具有各自的相对独立的病机过程。李克绍先生对伤寒和中风的不同发展变化作了这样论述：“在正常情况下，卫气总是能开能合，以适应人体体温的调节和汗腺排泄的需要的。……伤寒和中风的关键问题，是卫气有开合之异，随之而来的，又使荣阴有强弱之分。这样，就为其以后的发展变化，具备了不同的条件，也为其当前的辨症论治，提供了可靠的依据。” [10]如果卫阳开大于合，表现出“阳浮而阴弱”的病机过程为太阳中风，但合而不开的为太阳伤寒。