水液代谢的调节剂——苓桂剂

苓桂剂常指经方中配伍以茯苓、桂枝为主药，用于治疗机体水液代谢障碍所致的水肿、水气上冲（脐下悸、心下悸、气从小腹上冲胸、气冲、四肢聂聂动、呕吐）等病症的方剂。苓桂剂涵盖了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤以及五苓散等方剂在内。纵观《伤寒论》《金匮要略》，苓桂剂共出现16次，含方9首，虽见于不同篇章，但药味、方义、功能、主治诸项却颇有其规律性，因此，正确辨识各方剂之间的相关性，有助于我们更好地指导临床运用。

水液代谢生理状态

水液代谢，是指水液的生成、输布以及水液被人体利用后的剩余水分和代谢废物的排泄过程。早在《内经》中就对这一过程有了较详细的描述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”盖饮入于胃，脾为之行其津液，以灌溉全身；肺主气为水之上源，行治节而通调水道，下输膀胱；肾为水脏，主气化开合，总司一身津液；三焦为水道，是水液气化升降的通路；膀胱为水府，津液藏焉，气化则能出矣。在正常的生理状态下，人体水液代谢须由肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的共同气化作用才能完成。若气化失调，水液环流受阻，司水功能障碍，则易致液停聚而发为水气病。其病或发于表或发于里，沿三焦为客，或留滞于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，因而临床所表现出来的症状不尽相同。

茯苓、桂枝配伍

水之气为寒，寒为阴邪，易伤阳气，苓桂剂所治疗的水气病多因人体阳气亏虚，阳不化阴，气机不能行水而发，因而治疗上常以温阳气、化水饮为主，组方多以茯苓、桂枝为主药。《神农本草经》言：“茯苓，味甘，平，主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”《药品化义》又曰：“茯苓最为利水渗湿要药，书曰健脾，即水去而脾自健之谓也。”其味甘、淡，性平，归心脾肾经，能利水渗湿、健脾安神，多用于水湿证、脾虚证及心悸、失眠证。桂枝，《本草经集注》言：“桂枝，味辛，温，主治上气咳逆，结气……温筋通脉，止烦出汗，利关节，补中益气。其归心、肺、膀胱经，可通阳化气而渗湿、下气平冲而降逆、入心补中而制水。二者配伍，相辅相成，能通心阳，补脾阳，化气行水而降冲逆，实为通阳降逆、化饮利水之主药。

苓桂剂及其运用

苓桂术甘汤

本方为苓桂剂代表方，《伤寒论》第86条言：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”其本为张仲景治疗太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中上焦阳气受损，形成心脾阳虚而水气上冲的证候所设，为温阳化气利水之专方。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘，水饮凌心则发为心悸。其病机在于脾虚，运用茯苓利水消阴、补脾运化，与桂枝相伍，可通阳，化气，淡渗利水以行治节；桂枝通阳消阴、下气降冲，与甘草相伍为桂枝甘草汤，可通心阳而化水饮；茯苓、白术则健脾布津，主治心脾阳虚而水气上冲。正如《陶氏伤寒六书》中云：“其停饮者，由饮水过多，水停心下，心火恶水，不能自安，虽有余邪，必先治悸与水也”。本方临床运用非常广泛，可用于治疗慢性胃肠炎、慢性气管炎、耳源性晕眩证、带下、风湿痹症等。

苓桂枣甘汤

由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成，主治脐下悸，欲作奔豚，原为治疗发汗后心阳虚弱镇摄无权，肾水上泛，阴来搏阳，处在欲发而未作之时的奔豚证而设。其病理关键在于心阳虚，肾水上泛，治当温阳利水平冲。本方为苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓，重用大枣健脾以防止水饮上冲，配伍茯苓，既能补益心阳、温化肾气、培土制水，又能平冲降逆，使心阳复，水气化，悸动止而奔豚愈。值得一提的是张仲景明确提出此方煎煮的溶媒为甘澜水。关于甘澜水一词，最早见于《内经》之半夏秫米汤，钱天来言：“动则其性属阳，扬则其势走下”，意为甘澜水扬水的过程得了天阳之气，可去除水的阴寒之性，不致助肾水之邪，又因其势下行，可降欲上逆之肾水。有研究表明以上下之落差激荡后，甘澜水中的水分子能够由普通的大分子水（六到八个水分子组成）变为小分子水（三到四个水分子组成），而小分子水的含氧量更高，更利于人体吸收，故不助水饮。且以此方法操作后的甘澜水，水中亚硝酸等有害物质明显少于普通水，更有利于人体健康。所以，经方中各种煎煮汤剂的溶媒以及煎煮法也具有其一定作用，在临床中也需引起重视。现代临床可运用苓桂枣甘汤治疗神经性心悸、假性痫症、神经衰弱、慢性肾炎、胃扩张、胃部有振水声等等，尤其对胃部的疾病有很好的治疗作用。

苓桂姜甘汤

此方是苓桂术甘汤去白术，加生姜而成，又称茯苓甘草汤，常用于治疗胃虚水饮内停，《医宗金鉴》称本方为“和表里水”之剂。其病因多为在患太阳表证期间，正气抗邪于表，胃气相对较弱，运化功能失调，而致水液直接停留于胃脘。临床表现多为心下悸,伴有振水音,按之如囊裹水之状，或伴有水吐，口不渴。其病机在于胃阳不足、水邪停蓄，治疗当以温胃化饮,通阳行水。组方重用生姜以温胃散寒化饮，与苓、桂、甘三者相合，共奏温阳化饮之功。近代常用本方治疗肺胀、心下悸、慢性胃炎及特发性水肿等病症，实为为治疗水气内停，不烦不渴，而见心悸肢厥的良方。

苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤三方均可用于治疗水液代谢障碍所致的心悸，三者之间既有相互联系，又不尽相同，在临床应用时须鉴别分明。首先，苓桂术甘汤温阳利水作用最强，一般多用于上焦悸；中焦悸多为水饮停聚于胃，治疗当通阳利水，健胃散饮，方选苓桂姜甘汤；下焦悸多为肾水上泛，当选苓桂枣甘汤以利水降冲。其次，苓桂枣甘汤药物剂量最大，治疗水蓄下焦欲发奔豚病，配大枣重在预防利水伤津之弊；苓桂术甘汤剂量居中，治疗水蓄中上焦上逆冲胸引起的头眩病，配白术重在预防汗出“动经”之弊；苓桂姜甘汤剂量最小，治疗水蓄中焦引起的厥病和心下悸病，配生姜重在通阳利水以治厥病。因而，三方的剂量也是治病之关键，正所谓“中医不传之秘在于量”，因此合理化裁亦是治疗不同疾病所采取的必要措施之一。

五苓散

五苓散由泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝组成，原为太阳病治不得法，导致表邪不解，邪气循经入腑，干扰膀胱气化功能，使膀胱气化不利而形成膀胱蓄水证。太阳表证期间，由于太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能相对低下，此时如果饮水过多，气化不及，就会导致水液内留，继而抑制膀胱气化功能；太阳经气不利，气升降失常，痞塞于中，故可致“水痞”。其病理关键在于邪与水结，停蓄膀胱，治疗当选五苓散温阳化气，利湿行水。方中泽泻寒胜热邪，咸入水府，茯苓、猪苓淡渗通调水道，三药相伍则水热并泻；白术苦温以健脾去湿，桂枝辛温热因热用，引膀胱以化其气，使湿热之邪皆从小便而出，且与茯苓相合又兼以解表。临床运用表明遵用原方比例效果会更佳，即泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝比例为5：3：3：3：2。

医案

刘某，女，36岁。初诊2016年3月16日。

主诉：大便次数增多、不成形数年。大便日2~4行，时不成形，腹部无明显不适，多食后即排便，纳可寐佳，手足凉，夜间口干欲饮，小便量少。月经先期（23~25天）量少，少量血块，腰酸，舌暗胖，苔薄白，脉沉。既往有子宫肌瘤病史。

处方以五苓散合桂枝茯苓丸加减：泽泻25克，茯苓15克，猪苓15克，炒白术15克，桂枝10克，柴胡15克，黄芩10克，党参10克，半夏10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣10克，桃仁10克，赤芍10克，丹皮10克。7剂。

2016年3月21日复诊：大便次数减少至日2行，成形，口干亦减轻，纳寐可，舌淡胖，苔薄黄，尖瘀点，脉沉。

按语：《景岳全书》曰：凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。“水谷分则泻自止。”本案患者大便次数增多、不成形数年，多食后即便，舌淡，苔薄白，为脾虚不能散精，饮入于胃后，上不能归于肺则见夜间口干欲饮，下不能入膀胱则见小便量少。且患者既往有子宫肌瘤病史，月经量少，“血不利则为水”，水液代谢失调而蓄于肠则易致大便不成形且次数增多，治疗宜采用温阳利水、活血祛瘀之法，方选五苓散加减。

五苓散所治的太阳蓄水证可发生于不同的部位，蓄于上可致心下悸、吐涎沫而癫眩；蓄于中致心下痞、水入即吐；其蓄于下可致小便不利、小便少、少腹苦里急；蓄于肌表可致汗出或水肿；蓄于肠则可致下利，因而其使用范围不仅仅只局限于太阳蓄水证。可用于治疗外感病病程中肾功能障碍，症状表现为尿少、口渴、少腹不适，及呕吐、吐水等水逆证；泌尿系疾病如急性肾炎、垂体性尿崩症、遗尿、肾功能不全、肾盂肾炎等属于气化不利，见有小便少、浮肿者；消化系疾病，如肠炎、慢性肝炎兼见有腹泻、大便稀溏、腹胀等；生殖系疾病如睾丸鞘膜积液、卵巢囊肿、带下病等；五官科疾病如中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视，属水邪上扰清窍者。同时本方合麻黄附子细辛汤还可用于治疗心包积液；合生脉散可治疗慢性充血性心力衰竭等。

苓桂类方剂来源于《伤寒论》，组方配伍严谨，疗效确切，被广泛运用于治疗以太阳腑证在内的各种水气疾病。其病因多以水邪停聚为特点，但所侵犯脏腑不同，病症不同，因而用药选方亦有不同。“饮入于胃”，胃阳虚，水邪停蓄，宜苓桂姜甘汤，温胃散水；“脾气散精”，脾虚水停，宜苓桂术甘汤，温阳行水，健脾除湿；膀胱气化失司，水蓄于下，宜五苓散化气行水；心阳虚，肾水上泛，宜苓桂枣甘汤，温通心阳，平冲降逆。临床运用苓桂剂时，我们应仔细辨别病机，抓主证，活用经方，治病求本，以知常达变，从而扩展经方苓桂剂的运用范围。（柳媛 天津市安仁中医院 袁红霞名中医工作室）