【必杀技】别让这些心电图波形骗过你的眼睛
《必杀技》是“心在线”与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。“福尔摩斯医生”目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
本期导读
临床中，心电图是最常用的辅助检查，但正确分析心电图有赖于高质量的波形记录。而实际工作中，对患者心电图的描记往往不能十分“理想”，常存在不同程度的失真，以及主观或客观原因造成的伪差，给判别带来误导和难度。如果不加以分析，更会导致心电图的误诊，影响临床诊疗效果。本期，主要撰述几种非主观因素引起的酷似病理性变化的伪差心电图，希望大家学会判别。
病史资料
病例1：帕金森引起的伪差性心房扑动
63岁，男性。既往帕金森病史（右上肢震颤），无心脏病病史，于2011年自愿加入一个左旋多巴的临床试验中。2012年3月，患者提出自己的安全跟进评估，心电图记录如图1：
图1
从心电图可见多个导联均有“F波”，但经过仔细观察后发现，其胸导联以及肢体导联“F波”方向一致，且III导联并未出现“F波”。当患者右上肢震颤停止后，记录的心电图如图2：
图2
从图中可见“扑动的F波”随着震颤消失，出现正常的QRS波群（如箭头所示）。
分析本例患者两份心电图，图1中III导联波形正常，未见到“F波”，清楚记录到窦性P波；图2中患者F波随震颤消失。故考虑本例心电图为伪差性心房扑动，与其肢体震颤有关。
当只有单个肢体震颤，假性房扑波不会出现在所有的肢体导联，某些肢体导联容易找到窦性P波；如果两个肢体均震颤，所有肢体导联均可能记录到假性的扑动波，此时并不容易找到窦性P波。
进一步分析，从图3中Einthoven三角形可知，III导联由左上肢和左下肢构成，III导联为正常心律、未见干扰时，可直接推理出干扰只能来自对其无影响的右上肢。因此，本例心电图所呈现的“心房扑动”为假性心房扑动，扑动波应为右上肢震颤所致。
图3：Einthoven三角形：右上肢与左上肢构成I导联；右上肢与左下肢构成II导联；左上肢与左下肢构成III导联
病例2：手机导致的伪差性室速
65岁，女性。既往高血压、梅尼埃病病史。行Holter检查中，出现如图4心动过速波形。
图4
询问病史后，发现患者发生心动过速时并无症状，故排除室速的可能。仔细观察心电图发现，其自身的QRS波群（II导联的*号）藏在伪差之中。继续追问病史，得知患者当时正在用手机打电话。因此，这是1例因手机干扰而出现的伪差性心电图。
病例3：桡动脉搏动引起的T波异常
22岁，男性。无吸烟、饮酒史，突发胸痛就诊于急诊科，心电图如图5：
图5
以“急性冠脉综合征（ACS）”转入心内科后，再行心电图检查，发现仍为高大T波。仔细观察急诊心电图，其III导联为大致正常的T波（图5箭头所示）。考虑患者为年轻男性，如果为ACS，高耸的T波不会只出现在其它导联，而III导联为大致正常的T波，故推测本次高耸的T波，为伪差性T波改变，原因为右上肢夹子恰好夹在桡动脉上。为验证推测，改变夹子位置，重新行心电图检查如图6：
图6
可见，心电图中T波由开始的高大逐渐转为正常（如箭头所示），说明推测正确。
在行第二份心电图检查过程中，为避免桡动脉的搏动影响，心内科医生故意将患者右臂电极脱离原先摆放的位置，继而患者的T波由刚开始的高大变为正常。显然，本例患者第一份心电图中出现的高大无原因解释的T波为伪差。
由此可见，本例心电图为桡动脉搏动导致的伪差性ST-T段改变。因此，在一些年轻人，尤其是比较瘦的年轻男性，行常规心电图检查时，出现无法解释的、无症状性的ST段或T波抬高以及高大，要考虑到可能存在这种伪差。
必杀技
何为伪差性心电图？
凡不是由于心脏激动而发生于心电图上的改变均称为伪差（artifacts）。
常见的伪差性心电图，有以下几种：
1.交流电干扰
心电图机具有很高的灵敏性，外界干扰会造成心电图上的伪差。
其主要特点为导联中可见规律的纤细波形，干扰严重时可使心电图既不美观也不整齐，一般常见的干扰源包括：①周围环境有交流电用设备；②肢体接触铁床；③电极板不清洁或生锈，皮肤不湿润；④导联或地线接触不良或断裂；⑤心电图机性能障碍。
图7：交流电干扰的心电图，主要表现在I，II，aVL，aVR导联
2.肌肉震颤
肌肉震颤干扰的频率多在10~300次，其特点为一系列快速而不规则的细小芒刺样波，使心电图波形失真，甚至无法辨认。其主要原因为：①被检查者精神紧张；②室温过低；③电极板与皮肤接触太紧；④检查床过窄，肌肉无法松弛；⑤病理性抽搐和颤动，如甲亢、帕金森等。
图8：1例肌肉震颤波引起的心电图改变
3.心电图基线不稳
基线上下摆动或突然升降可影响对ST段的正常判断。其常见原因包括：①描记心电图时，患者移动身体或四肢；②呼吸不平稳而导致胸导联心电图基线不稳；③电极板生锈，导电糊涂擦过多或过少；④导线牵拉过紧；⑤电极板与皮肤接触不良；⑥心电图机内电池消耗或交流电电压不稳。
4.导联错接
在描记心电图时由于疏忽大意或一时匆忙，导致肢体导联错接，最常见的是左右手错接，表现为酷似右位心心电图。判别胸导联图形，即可判断有无右位心的特征性改变。此外，相关肢体导联错接还包括：左上肢与左下肢错接、右上肢与左下肢错接、右下肢与右上肢错接、左上肢与右下肢错接、左右下肢错接、两上肢与对应下肢均反接这6种情况。
图9：正常心电图与左右手反接后的对比
5.导联线松脱和断离
描记心电图时出现一段时间突然无波形，很容易被认为是窦性停搏或窦房传导阻滞，仔细阅读可以发现这段记录中无任何电活动。此时，应立即检查电极是否连接牢固，有无脱落。
6.地线接触不良
众所周知地线是指用来把电流引入大地的导线，电气设备漏电时，电流通过地线进入大地。然而，心电图中的地线与右下肢相连接，从而称为地线导联。
当地线接触不良时，其心电图表现会出现连续的中频率或低振幅均匀锯齿样波形干扰。此时，重新调整地线的接触，干扰性伪差即可消除。此外，地线导联另一个重要作用为，防止心电图机漏电对患者造成生命危险。
7.电话铃声或手机信号干扰
因电话或手机离心电图距离太近而引起。其特点多为干扰伪差随铃声响起而出现，铃声消失则消失。
8.患者体质或病理因素
这种伪差多见于儿童、过度消瘦、晚期肺心病或恶液质患者，也可出现在各种精神紧张、抽搐、中风偏瘫、震颤麻痹患者中。特点表现为基线不稳、漂移，或类似肌肉震颤和交流电干扰。一些帕金森患者会出现假性的心房扑动波（如病例3）。
图10：帕金森患者因右上肢震颤出现的假性心房扑动
心电学的干扰、伪差和正常心电波混杂在一起，有时会使正常的心电波形难以分辨、甚至形成酷似某种心律失常的波形，从而误诊，最后导致错误治疗。给患者带来不必要的医疗花费，甚至医源性损害。因此，临床中要重视伪差心电图的临床表现，密切观察心电图排除干扰以及伪差，避免错误地诊断和治疗。
总结
何时应该考虑伪差性心电图呢？
首先，心电图是一种回顾性的检查方法，尤其是长时间在机体活动中记录的Holter，更容易出现伪差。在分析Holter图形中，对于一些难以理解的超长窦性停搏、无法解释的脱落P波，以及无任何不适症状的“室速”“室颤”，均应考虑伪差的可能性。
其次，不符合心脏激动传导顺序的波形，一定要考虑伪差的可能。
最后，心电图为一项临床辅助检查项目，一定要结合临床，结合患者当时的具体症状，这样不仅可以使心电图诊断更为准确，也可以更好地避免伪差。
参考文献：
[1] Snehal Kothari, Gopi Krishna Panicker ,Pseudo-atrial flutter[J]. Journal of Indian college of Cardiology,2012,(45):132-134. [2]Xu Duan ,Electrocardiographic artifact due to a mobile phone mimicking ventricular tachycardia[J], Journal of Electocardiology,2014,(47):333-334.
[3]Emre Aslanger, Kivanc Yalin, Electromechanical association:a subtle electrocardiogram artifact[J].Journal of Electrocardiology ,2012,(45):15-17.
[4]陈清启.心电图学 第二版[M].山东： 山东科学技术出版社，2012,124-125.
相关连接：
【必杀技】从“急性前壁心肌梗死”中识别应激性心肌病的秒杀技巧
【必杀技】急性前壁心肌梗死vs应激性心肌病秒杀技巧背后的秘密
【必杀技】看完这篇，下次见到CK-MB>CK，不要再找心内科会诊了！
【必杀技】发热-酮症酸中毒-淀粉酶升高-ST段抬高，“蝴蝶效应”谜底是什么？