吴敏教授治疗桥本甲状腺炎的辩治思路

          南京中医药大学  王晶晶（执笔）10级硕士研究生

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎， 属于自身疫性甲状腺疾病。在现代社会，环境污染严重、生活及工作节奏加快^[1]、食盐碘化使碘摄入量增加^[2]等原因，导致自身免疫性甲状腺疾病发病率显著增加。本病最终会发展成为甲减，抗体的持续增高也会导致妇女流产、不孕和癌变^[3-4]。西医目前尚无针对病因的治疗，吴敏教授对本病采用中西医结合的治疗方法，屡见奇效，现将吴敏教授诊治桥本病的辩治思路整理如下，以飨读者。

1.病因病机

桥本甲状腺炎主要表现为甲状腺肿大，早期有20%的患者表现为甲减，5%表现为甲亢，随着病情的进展最终会多数病人会表现为加减。根据本病的临床表现可归属于中医“瘿病”“水肿”的范畴。本病为免疫性疾病，吴敏教授认为本病主要由于脾肾亏虚所致。肾为先天之本，脾为后天之本，现在人们工作压力大，生活不规律，缺乏运动，以致脾伤气虚，脾胃运化失常，表现为情绪低落、眼睑及四肢浮肿、乏力、女性月经失调等，即西医的甲减表现。有些人因为工作紧张，情绪波动明显，表现为一过性的肝火旺盛，出现脾气急躁、烦热易汗出、眼球突出、手指颤抖等症状，即西医的甲亢表现。随着病情进展，到病情中期，肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结，滞于颈前则表现为甲状腺日益肿大。若患者迁延失治，病情日久，瘀而化热，耗伤阴津，以致气阴两虚；或病情日久，病邪使阳气受损，以致脾肾阳气俱虚。若肿块短期内迅速增大、质地坚硬、结节高低不平则易恶变为甲状腺癌。育龄期妇女，因脾肾亏虚以致冲任损伤,或痰瘀夹杂, 结于胞中, 阻碍摄精故不能成孕。已孕妇女则因脾肾亏虚，气血生化乏源，精血不足不能濡养胞胎导致胎动不安、流产，或胎儿先天不足，产后体弱多病甚则患有先天疾病。因此吴敏教授认为本病主要病因为脾肾亏虚，以致痰瘀互结。

2.治疗大法

目前西医主要是对症治疗，如伴有有甲减，可用甲状腺激素治疗；伴有甲亢则使用硫脲类或咪唑类抗甲状腺药物治疗；甲状腺较小无明显压迫症状则随诊观察暂不治疗；对甲状腺肿大或甲状腺结节有压迫症状而甲功正常者，用甲状腺素抑制疗法，此法目前仍存在一定争议。国外资料提示：甲状腺素抑制疗法能使甲状腺结节体积缩小，但长期疗效不理想，且停药后结节会重新增大。同时，过量的甲状腺激素能导致心脏和骨骼的不良反应。免疫抑制剂常用生物制剂（白介素、干扰素、单抗等）、激素及免疫抑制剂（主要为地塞米松局部注射）等^[5]，但这些方法各有利弊，对于降低甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体效果不一，且价格较昂贵，临床使用受限。

传统中医治疗瘿病多采用含碘丰富的方药, 如海藻丸、昆布丸、海藻玉壶丹等治疗瘿瘤, 这与当时碘缺乏有关。我国自1996年开始实行全民食盐碘化法规以后, 现在基本消除了碘缺乏病, 而且有的地方还存在碘过量的问题。中国医科大学“碘致甲状腺疾病”课题组的调查结果显示, 碘超足量和碘过量对于甲状腺的健康都是不安全的。所以现在治疗桥本氏甲状腺炎伴甲状腺结节不可完全循古方。现代有用雷公藤多甙片、昆明山海棠和蜂毒治疗桥本氏甲状腺炎取得一定的疗效，但因该类中药的毒副作用，长期应用受到限制。

桥本甲状腺炎为免疫性疾病，中药治疗调节免疫功能有独特的优势，可以改善患者症状、降低患者的抗体滴度、使肿大的甲状腺及结节减轻或消失。吴敏教授认为本病主要病机病症为脾肾亏虚,痰瘀互结。治疗以健脾益肾、化痰消瘀、软坚散结为主，所使用的中药同时可以提高患者的免疫力，经过长期临床总结拟芪贝消瘤方治疗本病。芪贝消瘤方由黄芪、当归、浙贝母、莪术、白芥子、山慈姑、玄参、知母组成。方中黄芪、当归补气养血，健脾益肾共为君药；浙贝母、莪术化痰软坚，活血散瘀共为臣药；白芥子、山慈姑化痰消肿，软坚散结，增强化痰散瘀功效共为佐药；玄参、知母滋阴润燥，软坚散结，并防白芥子辛热过燥，防莪术破血伤阴，共为使药。全方共奏健脾益肾、化痰消瘀、软坚散结之功效。根据本病的病情演变，气滞明显患者可加用柴胡、郁金、香附等舒肝理气之品；痰瘀明显者可加用僵蚕等加强化痰消瘀之功；瘀而化热者可加用丹参、丹皮、炒山栀等清热凉血化瘀之品；脾肾阳虚明显者可加用杜仲、川断、桑寄生等温补肾阳之品。

现代研究表明由黄芪^[6]、当归有提高机体免疫、造血、抗肿瘤等作用；浙贝母、白芥子^[7]均有消炎抗菌作用；莪术、山慈姑均有抗肿瘤、抗血小板聚集、抗菌、抗病毒作用；玄参^[8]、知母具有提高免疫功能。本病主要由于免疫功能紊乱所致，吴教授所用中药现代研究表明有提高免疫力的作用，使中医辩证施治原则与现代医药研究相结合。

3.病案举例

王某,女,35岁, 2011年3月17日初诊。

初诊：患者产后一年，近期出现疲劳乏力，面色少华，怕冷，西医诊断为桥本甲状腺炎伴甲减。经服用优甲乐治疗后症状有所好转。甲状腺Ⅱ°肿大，质韧。甲功: TSH 5.68nIu/mL，TGAb 993.9u/mL,TMAb > 1000.00u/mL。甲状腺B超：桥本甲状腺炎；左侧甲状腺大小：4.3cm×1.9cm×2.1cm，右侧甲状腺大小：4.5cm×2.0cm×1.5cm，峡部：0.6cm。刻下：患者乏力、记忆力减退、眼睑浮肿，舌质淡苔白腻，脉弦。中医辩证当属脾肾阳虚、痰湿内蕴，予以芪贝消瘤方加减：炙黄芪30g，当归10g，僵蚕10g，蝉衣3g，白术10g，淮山药10g，首乌10g，仙灵脾10g，菟丝子10g，肉苁蓉10g，泽兰10g，泽泻10g，茯苓15g，大腹皮15g，28剂。

2诊：2011年9月28号，患者服药后症状有所缓解，停药一周，又感乏力，口渴、烦躁，遂来就诊，查甲功: TSH 4.35nIu/mL,TGAb 738.02u/mL,TMAb >1000.00u/mL。辩证脾肾阳虚、痰湿内蕴，兼有郁热，原方加黄连3g，栀子10g，以兼清郁热，防温补太过，连服28剂。

3诊：2011年10月28号，患者乏力减轻、眼睑浮肿症状消除，记忆力改善，舌质淡苔白腻，脉弦。继予原方，28剂。

4诊：2012年3月14号，患者乏力、浮肿不显，记忆力明显改善。但平素易感冒查甲功: TGAb 281.21u/mL,TMAb 567.34u/mL。甲状腺B超：左侧甲状腺大小：4.5cm，×1.4cm×1.8cm，右侧甲状腺大小：4.6cm× 1.6cm×1.5cm，峡部：0.3cm。治疗以补益脾肾、益卫固表为主，予以炙黄芪10g，炒白术10g  防风10 白芥子10g，浙贝母10g，菟丝子10g，黄精10g，山萸肉10g，茯苓10g，黄芩10g，炒枣仁10g，连翘10g，苏叶梗各10g，荆芥10g，蝉衣3g，28剂。

该患者坚持服用中药治疗桥本甲状腺炎,目前患者甲状腺体积及峡部明显缩小，TSH恢复正常，TGAb、TMAb滴度明显降低，乏力、眼睑浮肿症状不显，记忆力明显改善。

体悟：本病患者为产后，结合患者几次就诊时症状及舌苔脉象，辩证当属脾肾亏虚。中医认为产后妇女耗伤精血，若调养失当，损伤患者脾肾，脾虚则气血生化不足，患者气血更亏，不能濡养四肢百骸及大脑，则出现出现乏力、头晕、记忆力减退等症。肾虚以致开阖失调，水液布泄失常，可出现全身水肿症状。本病患者产下双胞胎，耗伤气血，且双胞胎使患者压力增大，以致脏腑功能失调，符合上述病情变化。吴敏教授抓住病机关键, 以健脾益肾之主法,并且随证加减，以芪贝消瘤方为主方，其中黄芪、当归等中药益气养血提高了患者自身免疫力，使患者甲状腺抗体指标滴度持续下降, 减轻了甲状腺的自身免疫反应,白芥子等中药软坚散结，减轻患者甲状腺肿大的症状。

4.总结

吴敏教授认为桥本甲状腺炎发病以脾肾亏虚为本,痰瘀互结标，治疗以芪贝消瘤方健脾益肾、化痰消瘀、软坚散结，同时随着病情的演变及个体差异随证施治。吴教授也并不单纯拘泥于中药治疗。若本病甲亢或甲减明显者可配合西药治疗；若甲状腺结节有明显压迫症状、局部疼痛明显、结节呈进行性肿大者则建议患者手术治疗。总之，对于本病应仔细审查病情，灵活辨证用药，选择恰当治疗方法。

参考文献（略）