【原创】#手绘课堂# 腹外疝
（已编辑更新了所有手绘图中的手写文字，以便于阅读。）
腹外疝，俗称“疝气、小肠气”，是普外科临床上最常见的疾病之一。由于其解剖结构相对复杂，很多医学生，甚至一些非疝外科方向的普外科医师也对它的了解不够深刻。那么，这次我继续边画边聊，和大家一起复习相关内容，分享一下我的体会。
1. 什么是腹外疝？
最经典的一个比喻就是：汽车轮胎的外胎破了个洞，内胎鼓包了。
这里就不得不提腹壁的层次。腹壁的结构在不同部位都不尽相同，详述的话要好几个学时，我们可以把它简化为三层，从外向内是：①皮肤和皮下组织；②各种肌肉及腱膜组织；③腹膜外脂肪和腹膜。中间那层是腹壁最坚固也是维持腹壁形态的关键部分，也就是“外胎”，最内层的腹膜就是所谓的“内胎”。
2. 为什么会得疝气？
常见的三种情况请看图。值得一提的是：胚胎发育时男性睾丸和精索经腹股沟管下降至阴囊，右侧又较左侧晚一些，而先天性和青壮年的疝气多与此有关，故多见腹股沟斜疝，而且右侧多于左侧；老年人肌肉萎缩或腹横筋膜薄弱，直疝三角支撑力差，易得腹股沟直疝。
3. 疝囊的结构
有了腹壁缺损，在反复持续的腹压下，内层的腹膜就从间隙中突出，逐渐增大，突至皮下，甚至突入阴囊。这里突出腹腔的腹膜形成的囊状结构叫做疝囊，腹膜突出的部位叫做疝囊颈，也是疝环所在；疝内容物通常是小肠和网膜，少见有结肠和膀胱；最外层的皮肤和皮下组织叫做疝外被盖，延展性好，没有阻力，有些病程较长的可以形成巨大型疝。由于重力作用，站立时，疝内容物容易掉入疝囊，形成局部的肿块，平卧时疝内容物回入腹腔肿块消失，但注意突出的疝囊是始终存在的，只是充满和空虚的区别。
4. 腹股沟区域
前面观：
后面观：
腹股沟管，完全不是一个简单的管状结构，其实是一个不规则的立体间隙。上图中将腹股沟区域的骨骼韧带、血管神经等整合在一起，是否更有助于理解？
腹股沟区域接近腹腔的最低点，站立位时是受腹压最大的部位，所以腹股沟疝也是最多见的一种。那么我们就从腹腔内观察一下，这里有几处容易突破的防线：①腹股沟管内口（内环）：男性的精索和女性的子宫圆韧带从这里穿出腹腔，腹股沟管是个潜在的孔隙，腹股沟斜疝从这里突出；②直疝三角：由腹直肌外缘、腹壁下血管和腹股沟韧带围成的三角，此区域没有腹肌覆盖，高龄患者此处的腹横筋膜也较薄弱，腹股沟直疝容易从这里突出；③股管：腹股沟韧带下方，在股静脉内侧有一潜在的间隙称股管，股疝容易在这里突出。
5. 一图读懂腹股沟斜疝和直疝的区别
教科书上经典的七大鉴别要点，逢考必背，对照此图再读一遍，是否不需再死记硬背？大家感受一下。另外，你能从中看出斜疝和鞘膜积液的区别么？
6. 嵌顿疝是怎么回事？
有时疝环较小而疝囊较大，腹压突然增高时，疝内容物强行扩张疝环滑入疝囊，此后疝环回缩，将内容物卡住无法回纳，称为嵌顿性疝。嵌顿如不解除，卡住的肠管血运受阻导致肠管坏死称为绞窄性疝。所以嵌顿疝无法回纳时需急诊手术，嵌顿时间长的，即使手法复位了，仍然需要留院观察排除肠坏死的可能。
7. 疝如何治疗？
由于疝是腹壁缺损引起，因此除了手术修补，没有任何药物可以治疗腹外疝。半岁以下幼儿因发育时腹肌逐渐增强，疝有自愈的可能，可暂不手术；高龄或有严重基础疾病的患者不能耐受手术的，可以外用疝带将疝环堵住，防止疝突出及进一步扩大；其余情况均建议手术治疗。
①单纯疝囊高位结扎术 超过1周岁的小儿疝已无自愈可能，可行单纯疝囊高位结扎，小儿发育时腹肌增强可加固腹壁，不需行疝修补术；有些绞窄性疝合并严重感染，会造成修补失败，也可暂行疝囊高位结扎，二期再行手术修补。
②疝修补术 除上述情况外，一般均需行疝修补术，往下看。
8. 传统的腹股沟疝修补方法
教科书上的一串英文名，想必每个医学生（包括我自己）初次接触的时候都觉得没有头绪，看图理解一下手术方法也许更容易记忆。提一点，McVay法将联合腱缝至耻骨梳韧带，封闭了股环口，可以用于股疝的修补。
传统的疝修补方法因为直接将腹股沟管上下的筋膜和韧带组织缝合，张力较大，术后患者有局部不适者比例较高，且容易复发，目前已很少应用。个别绞窄性疝合并感染时，或有些基层医院没有补片修补条件时仍有使用。
9. 腹股沟疝无张力修补术
打个比方，衣服破了一个大洞，直接缝合起来可能会有皱褶，那么给这个洞口打上个补丁，就可以让破洞处保持平整，这个补丁就是 疝补片。
①充填式无张力修补术 如图，这个羽毛球样的圆锥状物就是充填式疝补片，俗称“网塞”，此方法术后将原来腹膜受力最低点的疝环部分反而成了最高点，避免了疝再次从此处突出，减少复发几率。此法操作方便，不用过度游离疝囊，术后效果理想，是目前一些基层医院无张力疝修补术的主要方法。
②腹膜前无张力修补术 此方法相比充填式法要求更高，需高位游离疝囊直至腹膜前间隙，优点是补片大而平整，更符合生理，患者不适感轻，而且腹膜前间隙可覆盖整个耻骨肌孔区域，防止斜疝、直疝、股疝的复发。这是目前最常用的一种开放式无张力疝修补术。
10. 腹腔镜下疝修补术
随着微创技术的日益提高，腹腔镜疝修补术的开展也越来越广泛和成熟。相比开放手术，腔镜手术从疝的后方即疝突出的起点出发，更直接地可以观察疝突出的情况，放置的补片也可以更大更平整，是目前值得推荐的手术方法。大家可以看图感受一下。
值得一提的是，常规的补片都是网状结构，不能直接置入腹腔，因为容易造成肠粘连甚至穿孔等严重并发症。所以腹腔镜下经腹腹股沟疝无张力修补术（TAPP）将腹膜打开后放置补片，最后需再次将腹膜缝合，避免补片外露。IPOM术中将补片直接固定在腹腔，所以必须使用特殊的防粘连补片，价格高昂。
最后，来看看以上提到的各种疝补片的真面目，给大家一点直观印象。
① 充填式疝修补术中的网塞和平片；
② 腹膜前修补术中的腹膜前补片，部分产品有弹力环便于塞入腹膜前间隙后弹开；
③ TAPP和TEP术中的3D成型补片；
④ IPOM术中的防粘连补片。