内镜实用技能分享｜如何用“圈套垂持法”安全快速治疗大肠息肉

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作者：孙胜利

对付大肠息肉“办法多”

近年来大肠癌发病率呈上升趋势，且无性别差异。结直肠癌发病率和死亡率均位列所有癌症前几名。临床证实，绝大多数大肠癌是由大肠腺瘤样息肉演变而来，从腺瘤样息肉演变为大肠癌需要5～15年，即窗口期平均为10年左右。因此，理论上，我们有足够时间发现腺瘤性息肉、癌前病变、早癌等。

目前，临床已经呼吁大众发现征兆应及时查结肠镜，且强调应该建议四十岁以上人群积极查结肠镜，超过五十岁则应该查结肠镜，这将大大提高消化系统疾病的诊断率和治疗率。结肠镜已经是公认的发现大肠癌的“金标准”，发现病变后，肠镜下治疗技术特别是肠镜下治疗腺瘤性息肉技术可靠成熟安全，可以达到彻底切除。

图 大肠癌的演进过程

治疗大肠息肉方法有多种，医师应该根据病变大小、分型、性质等选择不同治疗方案。治疗方法有热切除法和冷切除法，热切除法包括氩气、EMR、ESD等。氩气虽然安全，可以治疗扁平的小的息肉，但是对于大的息肉氩气治疗难以彻底，如果使用过度，有可能出现穿孔的风险；EMR适合治疗较大亚蒂、带蒂息肉，需要器材较多，费用较高，过程较复杂，时间较长，还需要注意穿孔及出血情况的发生；ESD是四级手术，需要注意的是如果可以选择冷切除则不必要选择ESD，ESD治疗无蒂大的息肉、侧向型息肉、表浅型癌前病变等，可以完整切除，ESD特别是大肠黏膜ESD技术难度较大，还要特别注意穿孔、出血等并发症，ESD对医院硬件设施以及医生水平有一定要求，不过需要特别注意穿孔、出血等并发症的发生。

“圈套冷切除术”的实践经验

近年来，选择冷切除技术治疗大肠息肉逐渐增多，特别是治疗大小不超过1cm的无蒂息肉，冷切除技术包括活检钳“钳取术”和圈套器“圈套冷切除术”。笔者认为，钳取术适合炎性息肉以及不超过0.4cm的腺瘤性息肉；“圈套冷切除术”适合0.4cm～1cm，甚至更大一点的息肉。圈套器应该使用专用圈套器或者小的可旋转小圈套器。

笔者用小型号可旋转圈套器，灵活准确，“圈套冷切除术”更适合无蒂息肉或者表浅型病变，圈套范围可扩大切除，圈套后提起明显时直接圈套冷切除，操作简单、快速、可靠、彻底、安全，且费用低，适合无蒂息肉、亚蒂息肉、带蒂息肉或浅表病变。无蒂息肉或病表浅变，伸展时仍可以圈套住，适当吸引时更容易扩大圈套收住病变进行冷切除。无蒂息肉或表浅病变如果注射适合ESD，反而不适合常规EMR，只能选择EMRC。

笔者在实践中已经应用冷切除技术特别是“圈套扩大冷切除术”后进行“垂直夹持术”，简称为“圈套垂持法”治疗大肠息肉。垂直扩大夹持缝合术可称为“垂直夹持术”或“兜底夹持术”。冷切除的息肉大的一般在1cm左右，把握好方向一般是一夹垂直夹持。有的对吻垂直夹持缝合即“翅式夹持”。选择夹子一般是大开口金属夹，一定要扩大兜底夹持，打开夹子放在正常黏膜部分吸引厚夹持，这样脱落后切除病变范围更大。有的两枚夹子一枚垂直夹持，另一枚上下同位平行夹持即“同位平行夹持”。一般一枚金属夹夹持即可。笔者实践中，切除的最小息肉0.3cm，最大息肉超过1.0cm，以无蒂息肉为主，包括无蒂息肉和有蒂息肉，均完整、安全切除。

近一年来，笔者用“圈套冷切除术”治疗近115枚大肠息肉，绝大多数患者没有住院，部分患者在检查过程中直接进行冷切除，且没有出现出血穿孔等并发症。同时，冷切除技术避免准备电刀及周边器材，在检查过程可以快速决定选择是否切除息肉等，方便、快捷，息肉切除顺应性更好，还可避免患者重复做肠道准备，也减少患者的费用。以下附部分病例的非全程图片：

例1

例2（图不全）

例3

例4

例5

例6

例7

要提醒的是：消化道病变比较隐蔽，等到“出现危险信号”可能为时已晚，特别是进入不惑之年，别忘了抽空检查一次胃镜和肠镜。

（仅供参考，有误纠正）

孙胜利：河南省中西医消化内镜学会常委；河南省健促会消化疾病学会秘书、河南省消化内镜质控委员会委员、内黄政协委员。