急性心梗都要支架治疗？这种患者不推荐！

从 ESC 指南、AHA 指南到国内指南，STEMI 患者无一不强调再灌注治疗，而对于 NSTE-ACS 而言，则是强调根据危险分层决定是否需要侵入性治疗方式、血运重建时间和方式。

01

同为心梗，发病机制却不同

通常而言，急性冠脉综合征的机制可包括四种类型，如下图所示：

图片来源：Circulation

A. 代表伴有炎症的斑块破裂继发红色血栓形成，通常认为是急性冠脉综合征的主要类型，与局部炎症及全身炎症状态相关，活化巨噬细胞释放的裂解细胞外基质的酶、活化的适应性免疫系统都在这一过程中发挥了重要的作用；

B. 代表不伴炎症的斑块破裂继发红色血栓形成，与应激、运动等诱因相关，可能交感神经系统激活和儿茶酚胺释放等相关；

A 和 B 都属于斑块破裂，这种斑块通常存在薄纤维帽和大脂质核，当薄纤维帽破裂后，血液循环中的细胞成分和非细胞成分可直接接触高度致血栓作用的脂质内核成分，形成的级联瀑布反应容易形成红色血栓，造成管腔明显狭窄甚至完全闭塞。

C. 代表斑块侵蚀，该类型在急性冠脉综合征中的占比越来越高，该型巨噬细胞和 T 淋巴细胞等炎症细胞浸润较少，病变部位聚集的不是胶原蛋白而是包含丰富的蛋白聚糖和糖胺聚糖，而且与表面侵蚀相关的斑块通常不合并存在明显脂质核，目前认为这一型主要与动脉内膜内皮细胞丢失和中性粒细胞细胞外诱捕网相关，形成的活化血小板进一步诱导中性粒细胞，形成白色血栓，临床上多表现为 NSTE-ACS；

D. 血管痉挛也可造成急性冠脉综合征，通常认为与心脏表面的血管相关，但也可影响微循环。

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虽说急性冠脉综合征机制大致如前述，但其实各种机制在 STEMI 或 NSTE-ACS 中发挥的重要性却不太一样。

总体而言，STEMI 患者中斑块破裂机制更为多见，形成的红色血栓造成冠状动脉管腔明显狭窄甚至完全闭塞，远端心肌缺血明显而对应心电图表现为对应导联 ST 段抬高；

NSTE-ACS 患者中斑块侵蚀更多见，形成富含血小板的白色血栓负荷相对较小而保留较完整的血管结构和较大的管腔，远端心肌缺血的面积和程度相对 STEMI 时较小，临床心电图表现为非 ST 段抬高。

2011 年发表在 JACC 子刊上的一项研究纳入了 89 名诊断为急性冠脉综合征的患者（其中 STEMI 患者 40 位，NSTE-ACS 患者 49 位），研究使用 OCT 观察犯罪病变形态学结构。

结果发现 STEMI 患者犯罪病变中斑块破裂、薄纤维帽和红色血栓发生率显著比 NSTE-ACS 患者犯罪病变高，尽管两组中斑块破裂部位的管腔面积相似，但 STEMI 组中破裂腔面积更大。

2013 年发表在 JACC 上的另一项研究纳入了 126 名急性冠脉综合征患者（61 位 STEMI 患者和 65 位 NSTE-ACS 患者），研究同样使用 OCT 观察犯罪病变形态学结构。

结果发现 NSTE-ACS 是 OCT 识别的侵蚀病变的主要临床表现形式，OCT 识别的侵蚀病变狭窄程度更轻，相比斑块破裂而言较少表现为 ST 段抬高；

且斑块破裂病变中纤维蛋白丰富的红色血栓更多见，而 OCT 识别为侵蚀的病变中则更多见血小板丰富的白色血栓。

此后的多项腔内影像研究也证明 STEMI 患者犯罪血管病变更多见斑块破裂，而 NSTE-ACS 患者犯罪血管病变更多见斑块侵蚀，前者多见富含纤维蛋白的红色血栓，而后者多见富含血小板的白色血栓。

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02

NSTE-ACS，血运重建不常规推荐

积极血运重建在 STEMI 治疗中的地位不可撼动，但是对于 NSTE-ACS 患者目前推荐按照危险分层选择血运重建策略，为什么呢？

早在溶栓时代，研究者们就发现溶栓治疗不能为不稳定型心绞痛或非 Q 波形成性心梗患者带来获益。

比如上世纪 80 年代的 ISIS-2 研究和 GISSI 研究发现链激酶与安慰剂相比，不能给 ST 段压低的「心梗」患者带来获益。

而后针对 NSTE-ACS 血运重建治疗的研究发现，对于低危 NSTE-ACS 患者，侵入性治疗策略并不能为患者带来获益，甚至可能有害，如在 FRISC-II 研究中，在低危 NSTE-ACS 组中侵入治疗后 5 年心梗和死亡率较非侵入性治疗组有升高趋势。

因此对于 NSTE-ACS 而言，不能盲目选择侵入性治疗策略。

03

根据危险分层，正确抉择

目前各指南推荐对 NSTE-ACS 患者按照危险分层选择侵入性治疗策略：

1. 极高危 NSTE-ACS 患者

因其不治疗的情况下短期和长期预后不佳，所以目前的随机对照试验通常排除这部分患者，临床上对该部分患者仍强调类似 STEMI 的紧急血运重建治疗策略。

2. 高危患者

早期介入治疗（24 小时内）是可获益的。

需注意，早期临床研究中定义的「早期侵入性治疗策略」多以 48～72 小时为界，所以在 2007 年 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南中推荐高危患者在 72 小时内行侵入性治疗。

但在之后公布的各项比较血运重建时间的随机对照研究和 Meta 分析的结果为我们提供了新证据，因此在之后的指南中推荐高危 NSTE-ACS 患者在 24 小时内行侵入性治疗策略。

TIMACS 研究随机分配 3031 名 NSTE-ACS 患者接受早期（24 小时内，中位时间 14 小时）或延迟（中位时间 50 小时）介入治疗，研究发现在 6 个月时，由死亡、心肌梗死或卒中构成的主要复合终点在两组间无明显差异。

但早期介入治疗组中死亡、心肌梗死、卒中或反复缺血等次要终点却比延迟治疗组降低了 28%，且两组安全性终点并无明显差异。

在针对高危患者的亚组分析中，早期介入治疗组可明显降低死亡、心肌梗死或卒中风险。

2018 年发表的 VERDICT 研究了 2147 名疑诊 NSTE-ACS 的患者，将患者按 1:1 随机分配至早期侵入性治疗组（12 小时内，n = 1075）或标准侵入性治疗组（48～72 小时，n = 1072）。

主要终点是全因死亡、非致死性复发性心肌梗死、难治性心肌缺血住院或心力衰竭住院的复合终点，中位随访 4.3 年。

结果发现早期治疗组和标准治疗组的主要终点事件发生率分别为 27.5% 和 29.5%，但在 GRACE 风险评分 > 140 分的患者中，早期侵入性治疗组的主要终点事件减少。

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更有甚者，今年初发表的 EARLY 研究纳入了 709 例未经 P2Y12 受体拮抗剂负荷剂量预处理的中高危 NSTE-ACS 患者，随机分为极早期干预组（2 小时内接受冠脉造影）和延迟干预组（12～72 小时接受冠脉造影），而后根据造影结果给予 PCI、CABG 或药物治疗。

结果提示在没有预处理的情况下极早期侵入性治疗策略可明显减少中高危 NSTE-ACS 患者的缺血事件。

但从长期随访来看，随着时间延长，早期侵入性治疗策略的获益可逐渐减少。

更新的 ICTUS 研究 10 年随访结果显示，1200 位 NSTE-ACS 合并肌钙蛋白 T 升高的患者 10 年死亡或自发性心梗复合终点在早期侵入性治疗（分组后 24-48 小时）和选择性侵入性治疗（优化药物治疗失败后行冠脉造影检查）两组间无显著差异。全因死亡率和心血管死亡发生率也无显著差异。

早期侵入性治疗策略组 10 年死亡或心梗发生率高于择期侵入性治疗策略组，这种差异主要来源于侵入治疗相关的心梗发生率。

无独有偶，RITA-3 研究纳入了 1810 位 NSTE-ACS 患者，在随访 5 年时常规早期介入治疗策略（分组后 72 小时内行冠脉造影）可减少全因死亡及心血管死亡率，但在之后的随访中优势逐渐减弱，并在 10 年时与选择性侵入性治疗（优化药物治疗失败后行冠脉造影检查）组结果已无差异。

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因此目前指南推荐的24小时会不会随着这些临床试验结果的公布和更新有什么新的推荐呢？我们拭目以待。

3. 没有出现症状反复的中危患者

可考虑最大限度推迟血运重建时间，强化药物治疗以稳定斑块，而有利于后续的介入治疗。因此各项指南对于中危患者仍继续维持 72 小时内行血运重建治疗。

附. 2018 年 ESC/EACTS 心肌血运重建指南对于 NSTE-ACS 侵入性评估的相关推荐：

1）对于存在下列情况的极高危患者，建议 2 小时内行紧急血运重建治疗：血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性胸痛且药物治疗无效；威胁生命的心律失常或心脏骤停；出现心梗的机械并发症；急性心功能不全；反复出现心电图 ST-T 动态改变。

2）对于存在下列情况的高危患者，建议 24 小时内行血运重建治疗：基于心肌肌钙蛋白变化诊断为非 ST 段抬高型心肌梗死；心电图 ST-T 动态变化（不管有无症状）；GRACE 评分 > 140 分。

3）下列情况的中危患者，建议 72 小时内行血运重建治疗：合并糖尿病或肾功能不全（eGFR 小于 60 mL/min/1.73m²）；左室射血分数小于 40% 或充血性心力衰竭；心梗后心绞痛早期或有 PCI/CABG 病史；GRACE 评分 < 140 分或 > 109 分，或症状反复/非侵入性评估提示缺血证据。

国内 2016 年非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南也做出了类似的推荐。

策划：ly

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