心理健康与精神卫生的关系（下）

精神卫生服务自建国以来就已经专业化了。而心理健康服务作为一种规模化的社会服务，应源于2002年国家实行的心理咨询师与心理治疗师资格考试制度。2016年国家22部门出台了《关于加强心理健康服务的指导意见》，引起全社会对于心理健康的高度重视，特别是2018年以前《全国社会心理服务体系建设试点工作方案》出台后，经过近三年的试点工作，逐步形成了社会心理服务体系的初级模式。今年3月，国家心理健康和精神卫生防治中心正式成立，从国家机制上将心理健康与精神卫生并列起来，确立了心理健康与精神卫生同等重要的地位。

社会心理服务体系及分类

心理健康与精神卫生从前面两篇的分析来看：既往的心理健康与精神卫生没有很明确的区分。过去对精神卫生的目标多强调维护精神心理健康；然而，从提升人民的幸福指数和生活质量来说，心理健康也需要促进。同时，心理健康促进还有助于社会更加和谐。因此精神卫生工作的外延对于新时代来说，就远远不够了。在健康中国战略下，心理健康与身体健康摆在同等重要的地位，且心理健康与精神卫生共同构成社会心理服务体系重要的一环。心理健康既服务于现实生活，也服务于精神卫生防治，成为连结社会生活与精神卫生的重要桥梁，应当建立起社会心理服务体系精神卫生工作，因此心理健康服务的任务不仅仅是维护心理健康。心理健康与精神卫生的关系是建立在社会心理服务体系之下的，社会心理服务体系包括心理服务、心理健康服务和精神卫生服务三个方面，见下图。

从上图可见，生活心理服务的内容从个人的角度是人的学习生活、工作与职业、人际关系、婚恋及家庭生活等方面；心理健康服务涉及个人心理成长、一般心理问题和心理障碍的预防以及疏导，包括心理障碍的心理治疗等；而精神卫生服务包括精神障碍的预防、治疗及健康管理，以及精神残疾患者的康复等内容。

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心理障碍与精神障碍的划分

在既往的文献里，有一些对于心理障碍与精神障碍的区分。建设社会心理服务体系，形成了生活心理服务、心理健康服务和精神卫生服务三大板块，有必要对传统的精神卫生防治工作的内涵与外延进行重新的划分。笔者认为，进行三大板块工作内容的具体划分可以遵循几下几个原则：

  （1）健康与医疗伦理原则。一切以服务对象为利益考量。特别是对于有严重的病耻感的精神障碍者而言，能不划为精神障碍的尽量不划到精神障碍中。如果本人及其家庭均不承认有精神障碍或心理障碍，除非其行为危及社会稳定和他人健康，否则不列入心理障碍或精神障碍。譬如失去自知力的心理障碍或精神障碍患者。

（2）形式逻辑学原则。从心理发展变化的逻辑来看，人的心理障碍的发生是由从健康到失去健康的一系列发展过程。从这个逻辑来说，心理健康等级可从亚健康、到心理障碍、到严重障碍、直至精神残疾。只有精神心理严重障碍者才纳入到精神卫生专业化管理，而一般心理障碍者列入心理健康管理范畴。

     （3）科学分类原则。科学分类有助于指导心理障碍或精神障碍的诊疗。譬如以心理治疗为主、药物治疗为辅的精神心理障碍，宜纳入到心理健康防治管理范围；而以精神药物（含抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂、抗焦虑药物）治疗为主的精神心理障碍，宜纳入到精神卫生的管理范围。

譬如疾病的心理健康服务可以分类为躯体疾病的一般心理治疗服务、心身疾病的同步心理治疗服务、心理障碍的专业心理治疗服务和精神障碍的辅助心理治疗服务。

再譬如以躯体化症状为主的心理障碍纳入到心身疾病管理，而躯体化症状较轻或者无躯体化症状的精神心理障碍患者纳入到心理障碍或精神障碍中进行管理。

 （4）专业划分原则。社会心理服务体系中的专业人员涉及社会工作、心理教育、心理评估、心理咨询、心理治疗和精神疾病诊疗，社会工作专业既服务于精神卫生也同时服务于心理健康。而精神卫生专业是业已经形成的精神卫生专业服务的人员主体。心理健康服务的专业主要是心理评估、心理咨询与心理治疗。

（5）符合实际原则。从当前中国社会的就诊习惯来看，心理健康服务面向的是全体人群，而精神卫生防治服务的则只面向精神障碍患者及其高危人群。通过发展心理健康服务，将心理健康服务引入到医疗卫生的各个领域。即把心理健康服务作为基础性和综合性的服务，而精神卫生服务则集中到严重精神障碍和精神残疾的康复工作中，以应对精神卫生资源紧缺的困难并提高精神卫生服务的质量。

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基础与理论研究

心理健康与精神卫生的关系目前无论是在理论研究上，还是在实践应用上均处于一个模糊不清的状态。只有通过不断的实践应用和深入的基础与理论研究，心理健康与精神卫生的关系才能日益明确与清晰。

心理健康与精神卫生关系的研究也十分紧迫。厘清两者关系，有助于缓解精神卫生专业人员的工作压力。譬如《全国社会心理服务体系建设试点工作方案》中明确规定精神科医师、心理治疗师对心理咨询师和社会工作者进行技术指导。精神科医师是精神卫生工作的主体专业工作者，如果将精神科医师的技术指导扩大到心理咨询师与社会工作者，势必引导精神科医师要重新掌握精神卫生专业以外的心理健康专业知识与技术，并将整个服务对象从精神障碍患者扩大到全体人群。目前精神卫生医师本来就不足，扩大精神科医师的工作外延是否有助于促进社会心理服务体系的建设值得深入地研究和探讨。

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笔者以为：在加强社会心理服务体系建设中，尤其是在促进心理健康服务的过程中，更重要的是发挥临床医师的作用。2015版《国家职业分类大典》中取消了心理医师职业，正是基于心理医学作为现代医学模式中三维中的一维，临床医师必然要掌握除生物医学以外的心理医学与社会医学专业知识与技能。心理健康服务正是以心理医学为主体，以生物医学为载体，以社会医学为立体的三维医学体系，三者是一个整体，不可彼此分离。

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附图2 心理障碍与精神障碍的关系（来源：网络）