李玉宾老师临床带教课实录（一）
你看，小李头上有白头发，你稍微注意一下，前面两侧都有，可能染过发，不是纯白的，反正不是黑的，能看出来，这就是细节。只要头上有白头发，必定阴亏，阴气不亏不会出现白头发，这是望诊。
其次，整个人给人的感觉，气色还是不错的，很健康，没什么大问题。但是呢，如果从细节上来看，乍一看，是不是显得很柔顺的感觉，是不是，就是看着好像是很温柔，那种？顺眼的，脾气很好的那种，这种感觉。
那么这是一种什么象呢？就是她是比较静的那种，眼神都是比较静的，包括她的动作你看，说话，是比较柔和，比较静，这是一种内敛之象，比较柔和的一种内敛之象。这种性格的人，气往往容易内郁，不容易外散，容易产生肝气的郁结，而这实际上正是她生病的根源。你看她的神气是比较内敛，不张扬，这种内敛习惯成自然，内敛的人，往往什么事都压在心里，所以说外表柔顺，内心容易焦躁，实际上是这么一种情况，因为它郁结在里面嘛。
因为她比较年轻，即便有病，气血还不是差的很厉害，你看面色，好像问题还不是很大。所以有时候年轻人头发不染的话，是能看出一些端倪来。她的头发不光有白头发，再仔细看头发偏枯燥一些，不够油润，应该容易掉头发。为什么，偏枯燥就是肾阴亏，阴虚阴亏，那么阴亏我们看出来了，是吧。
气郁，我们不能说看出来，算是推出来的，看她这个表情，我们知道她是比较内敛的一个人，容易气郁，这是通过望诊得到的一个结果，气郁阴亏，对吧。
然后我们再摸脉，脉软，脉急，脉有力，偏沉。脉急而有力是气郁之象，气郁的脉按说是饱满的，但她的脉实际上并不是很饱满，是微涩，尤其是尺脉，是有点陷下，这就是阴亏。你看通过脉象也得出一个气郁阴亏的结论，而且气郁的感觉更明显，为什么，它的脉绷得很紧，脉比较急，急而有力，尤其是沉取的时候，寸关脉是比较有力的，气郁的比较厉害。
那么再看舌诊，舌头一伸，第一感觉舌头瘦，瘦就是阴亏，第二舌头有点暗，暗是什么呀？血瘀。为什么血瘀呢？血瘀是因为气郁的久了，久病入络，她不是一天的问题，而且阴亏的时候自然会出现血瘀。
再一个舌苔，舌苔并不厚腻，舌苔是薄白的，薄白苔说明什么，说明她中土脾胃这一块儿有点虚，她舌头有点软润的感觉，还是中土虚。但是这个中土虚，不至于产生很多的痰湿，所以脾胃还没有虚到吃不下饭。
但是有脾胃虚的症状，这不是一个主要问题，主要的问题还是气郁，或者说肝郁，肝郁导致的脾胃运转不够好。那么舌头瘦，尤其是舌尖，有点凹陷，为什么舌尖凹陷？因为她整个阴精不足，上为阳，下为阴，上焦有点火气，有点化火伤阴了，所以舌尖有点偏红，有点瘦，所以她可能会睡觉不好，或者有点心烦，容易出现这些问题。这就是上面心阴不足了，根源还是下面的肾阴亏。
综合这些我们看，首先我们从整个神气神态上来看，我们知道她偏虚，但是正气没有太大的问题，整个局面完全可以控制住，我们不需要大张旗鼓的去守中气。而且我们知道她问题的根源，其实是她的肾虚，实际上是因为气郁，郁而化火，因为她的脉很急，很快，脉偏数。这么年轻，又不是感冒，脉为什么这么数，因为郁在里面，没有地方发散，没有地方发泄。你让她找个空旷的地方，大吼一阵，她肯定愿意，她可能有这种想法。但是熟人面前她做不出来，自己憋，压抑，这就是性格使然。
所以她的病根在哪里？在她的个性，比较压抑的个性，这种思维习惯，是她的病根。如果这一点自己能调整的话，慢慢改善，通过食疗也能好。
用药的话，首先要解决的就是肝气郁结，这个肝气的郁结，相当于心性引起的一种郁结，还不是谁骂她一顿，谁打她一顿引起的。因为她个人的习性，这种郁结需要是缓缓疏导。
刚才说了用点佛手呀，薄荷呀这种很轻柔疏达肝气的药非常好。有同学说用点麻黄杏仁，虽然说有点急，意思也是对的。另一位同学呢，用药有点深了，直接从血分的层次去用，实际上她表现在血分，病根在气分，或者在神气上。
所以用药要轻柔舒展，舒展为主。薄荷、香附、香橼、佛手、益母草这种轻柔舒缓的药，对她来说很合适，郁金也可以，然后再加上少量活血丹皮，桃仁，甚至三七，红花，都可以用一点。当然柴胡、陈皮这种行气的也要用一点，流通一下，最后用点养肾阴的药，毕竟阴亏了嘛，用上点枸杞子，黄精，少用一点就可以了。运中的药，干姜炒山药可以用，不用问题也不大，她中土还可以，可以常规的用一点，不需要用太多。她的重点在疏肝，运中养阴为辅，加上活血和流通。主要是疏肝，轻柔的疏肝为主，加上活血流通的药，最后辅佐上运中焦，养肾阴就可以了。
所以，你要知道她所有问题的根源，在于这种心性偏内向引起的气机郁结，气机内陷，这是根源所在。所有的指征，她的外表、性格、神气、脉象、舌象，都能看出这个端倪。
我们分析的时候，你看她有脾胃不好，有肾阴亏，也有血瘀，都是对的，但是根源在哪里？这就是治病求本。
当然按运中、活血、滋阴的路子去治肯定也有用，但是从准确度来讲，稍微差一点，所以对她来讲，非常轻柔的调肝，是最佳的。哪怕说只用佛手、薄荷这两味药泡水喝，喝上三个月，效果肯定也很好，这就是抓住了根源。
这个案例呢，从脉上来看有很多相似的地方，都是肾虚，都是气郁，只不过中焦的问题不太一样。但第一案老爷子的脉象，没有发沉的感觉，只是比较急，有点颤，郁的有点厉害。小李的脉象明显沉而郁，这一点完全不一样。这种手感慢慢大家就有了，不着急。
现在讨论完了，小李把你的问题陈述一下，看我们说的对不对。
学员：我近两年，特别明显的是胃堵的厉害，下肢特别凉，从小到大都有，特别寒凉。然后白头发有四五年了，特别多，肩骨疼。
老师：两肩属于肝木的位置，你看她的胃胀，为什么是胀，气郁则胀，脉摸着在里面堵着呢是不是。然后肩也是肝风，肝是巽，卦象为巽，风木的意思。然后就是腿凉，为什么腿凉？气郁在里面有点血瘀了，因为四五年了，之前就是气郁，阴亏，堵了四五年自然久病入络。
但是，她的病根不在淤血而在于气郁，这个病照淤血去治的话，越治越虚。如果照肝郁气郁去治，调气淤血自散，慢慢地自己就能恢复了，为什么？活血的药和疏肝调气的药有一个不同，调气的药比较轻柔一些，活血的药比较峻猛，所以活血的药用多了，是伤血伤气的，而疏肝的药行气血自活。疏肝的药尤其用些比较柔和的药，慢慢把气行散开，既不会伤气，也不会伤血。
小李：我有关节炎和胆囊息肉。
答：关节炎实际上是肾阴亏了，肝气郁，一个意思。胆囊息肉也是，气郁久了，自然就有息肉了，跟我们的判断基本上都是一致的，所以我们对你的问题基本上没有误诊。
那么开方子，这个方子的核心就是薄荷、香附，还有蒲公英和益母草，其他都是搭配的，就是辅佐，就是要把她内在郁结的肝气缓缓地疏达开来。像薄荷呀，香附呀，蒲公英呀，益母草呀，都是很轻柔的草本，草本的这种舒展的气都很柔和，很轻灵，非常适合女性。为什么叫益母草是不是，益母草就像女大十八变，这个叶子越长越来越变了，它的气很轻灵。蒲公英的气也是很清透，这种小小的草本药物，气很柔和，特别适合女性或者身体比较虚的那种肝郁，需要缓缓疏达的时候效果是非常好的。
《内经》里面有句话想不起来了，就是你轻轻的往上托举的时候，就像羽毛一样轻轻的拂过，是这种力，适合这种单纯的气机的郁结。虽然有血瘀，但这个脉象没有严重的涩滞之象，如果是那种郁结很久的老年人，摸脉就是疙疙瘩瘩的，很不通畅了，必须用莪术、三棱、三七，这种很厉害的药。这里面就稍微用了点元胡，元胡本身也有比较好的行气作用，也能破结，也能行气，就用了一点元胡，其他的都比较轻柔。
她的脉总体来讲还比较通畅，比较柔软，说明主要在气分，血分的问题其实不是最主要的。虽然我们用了血分的药，这是为了见效稍微快一点，实际上不用血分的药，或者说用很少血分的药，你只要用气分的药，必然是有效的。我们要知道，这个问题的根源，主要在气分，就可以了。
通过小李这个案例，我们最主要的体会就是，她的根源是在气分的郁结，这就足够了，特征就是脉比较软，比较通透，但是又比较沉紧，就是你感觉气是郁在里面没有出来。她整个就是一个气的郁结，其他的有形郁结相对比较少。不像老爷子的脉，有形的於结还是比较多的，脉摸着比较瓷实，比较饱满一些，这是两种感觉，小李的脉就明显柔和一些，软一些。看大家还有什么问题：
问：郁在气分还是在血分是怎么分的？
答：从脉象来讲，单纯郁结在气分的时候，脉比较饱满一些，比较通透，质地比较均匀。小李的脉柔和度是一样的，这就是在气分。如果在血分的话，脉就有偏涩，流通性不够好的感觉，一定是在血分了。小李的脉流通性还是可以的，微微有点涩的感觉，一方面因为肾阴虚，另一方面是血分有一点郁结，舌头稍微有点暗了，血分有点於结，但不是很重，所以血分的问题不是最主要的问题。尽管舌头颜色有点暗，我的感觉是阴亏气郁引起的气血周流不够通畅，并不是说有瘀血堵在这了。
真正血分的问题，舌头的暗是不均匀的，舌头上会有瘀斑。一旦有血分的问题，往往不管在气分还是在血分，在有形的层面还是在无形的层面，都会出现不均匀的感觉，脉象也会涩滞不平，舌头凹凸不平，舌的颜色会红暗不均，会有这种感觉。她整个还是比较均匀的，所以更多的表现是气分，血分是一个伴随的症状，不算很严重，主要是这么来区分。
大家慢慢看的多了，自然就有感觉了，你会知道是在哪个层面上，知道从哪个地方去入手。
问：逍遥丸是调气可以吗？
答：逍遥丸是从健脾疏肝两方面来用，主要用柴胡白芍，柴胡用可以，是偏散的，白芍不合适，偏收，而她的气偏郁。如果说从滋阴的角度来讲，用点白芍也可以。
但从根源来讲，她主要是气的郁结，不能外散引起的内耗，导致了阴亏。所以更多的要考虑去外散，在外散的同时稍微佐一点养润，平润养阴，而不是那种苦寒养阴。
所以照搬逍遥丸的话，白芍是不合适的，所以经方不能套用，还是要灵活辨证。为什么我说你用药稍微偏深了一点，偏收了一点，就这个意思，她是要外散的。
我们开方用药实际上就是调整一个全局，这个局你要找一个突破口，你找一个重点，老爷子的重点是中焦，小李的重点就是肝气木气，肝气一散，对她来说一散，也有肝气宜养的，有的肝阴亏你就要养阴，就要用乌梅，现在乌梅也不合适，是偏收的。谁用乌梅了？你看，你判断的方向是对的，但是用药的层面不够准确，这就是你的问题所在。
所以我们慢慢看得多了，就知道它在不同层面，同样是疏肝，也有不同的层面，同样是运中焦，也有不同的思路，有的是温燥，有的是润养，有的可能是利湿，根据情况不同，用不同的药。
问：李老师，你怎么看她是属于内敛，我觉得她挺活泼的呀？
答：你看眼神，不是那种动的，一看就吓一跳那种，眼神很柔和。