第20210907期
大承气汤治疗疑似肠梗阻腹痛
作者/郑凯文 翼方院中医诊疗所（印度尼西亚- 巴淡岛）
半夜12点接到患者女儿的电话。她惊慌失措地说她父亲从傍晚开始出现上腹部疼痛，痛势逐渐加剧。现在疼痛激烈，伴有四肢失去知觉，欲吐不得吐。我急忙赶往患者住家。到其家中，见患者在床上打滚呻吟，痛苦不堪，持续用手拍打上腹部。当下我即问起患者病史。患者有高血压及高血糖史，疼痛发作前患者仅喝粥，做完拉筋动作后上腹部开始疼痛。患者说双手往上伸起时，则听到胃脘部传出咔他一声，后即发生抽痛，自觉胃部灼热。患者面色苍白，双手手指头发冷，不致双手厥冷，他频频拍打胃脘部，我即问拍打后是否好些？患者说没有好转。患者女儿在旁告知拍打上腹部是他父亲的习惯。患者有试着排便，但仅排出少量粪便，恶心欲吐不得，服用姜汤后仍然不舒服。 查体：患者形体中等，身体温；腹部胀满，叩之如鼓，心下部无压痛，无胸胁苦满，脐上有压痛感及硬块；舌暗红苔白腻，脉弦有力。
8月14日舌照当时怀疑可能是肠梗阻。我当晚无法确诊为何病。于是，按照体征给予枳实芍药散颗粒：枳实30g，白芍30g，服法：每次5克冲服，隔半小时服用一次，并施针于足三里、内关、合谷、三阴交、百会穴。服药及施针后，疼痛稍微减轻，我即回去。嘱咐家属若疼痛复发，必须入院。2021年8月15日，上午9点患者女儿来电说父亲昨晚疼痛稍微好转，后再复发。因害怕新冠肺炎，父亲不肯入院治疗。现在父亲腹部依然感到胀痛，全身发热，头痛，不得进食，大便不通，舌暗红苔变黄腻。我即想起“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”回顾患者昨晚脉腹诊，即决定给予大承气汤汤剂：生大黄15g，芒硝8g，厚朴10g，枳实10g，2剂，煮法：以水800ml先煮枳实、厚朴30分钟，再加入生大黄、芒硝煮取10分钟，服法：少许服用，以利为度。
8月15日舌照（上午）2021年8月15日，中午1点来电告知患者服药后1小时，开始腹泻，量不多，上腹部胀痛略减，头晕，身热已退。故当吩咐继续服用。下午5点多，患者服药后泻下大量粪便，上腹部疼痛顿消，略有胀满感，没有食欲，舌淡嫩苔白黄腻厚（染苔），继吩咐少量服用，得利即止。
8月15日舌照（下午）2021年8月16日，随访患者，得知上腹部胀痛、头晕已无，精神特好。舌苔渐渐转薄腻，吩咐继续服用枳实芍药散颗粒善后。服法：一天3次，每次3克。医嘱：服用粥类等容易消化的食物，不可过饱。
8月16日舌照大承气汤是一张古代的急救方，为泻下峻剂。历来经方家谆谆告诫，用本方须谨慎，不当用而用，当用而不用，皆可酿成大祸。那么什么情况下用这首方？最近我在阅读《经方实验录》书中就有那么一段话“若求大承气汤之全部症状，当为：一、大便不行，腹痛拒按，此以胃中有燥屎故也。二、阙上痛，《内经》以阙上属喉间病，此概以气绝言之，若阳明燥气上冲及脑，则阙上必痛，其不甚者则但胀耳。三、右髀有筋牵扯，右膝外旁痛，此为吾师所独验而得之者。四、脉洪大而实，然亦有迟者。五、日晡潮热。他若舌苔黄燥厚腻，大渴引冷，当在应有之例。”《内外方义》：“仲景用大承气汤处有二十五证，证虽各异，法即下泄也。用法虽多，不外大满、大热、大实、其脉沉滑而实者，用之无不当矣。”但是在急下的情况，莫等到大满、大热、大实等具备。仲景所谓急下的情况为“目中不了了，睛不和”，“腹满不减，减不足言”，“发热汗多者”，“发汗后，腹满痛者”，“口燥咽干者”，“自利清水，色纯青，心下必痛”等。在以上情况之下，仲景曰“急下之”。文中也有云“当下之”，这可能是抄写时把急写生当。虽是急下，且不言主之。这也告诉我们得按照当时情况选方。治疗急腹痛的方剂《金匮要略》中颇多，有大柴胡汤、大建中汤、乌头桂枝汤、附子粳米汤等。上方均不适应欲此患者，我据《金匮要略》：“…腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”给予枳实芍药散，服药及施针后稍微好些，而再复发。患者虽然不断说上腹部疼痛，但触之心下部柔软无压痛，反而脐上有压痛及硬快。据《伤寒》：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”给予大承气汤，下后患者腹痛顿解。应用大承气汤，服法是一个很重要的环节，我们得抓“以利为度”，仲景在《伤寒论》中陆续提醒“得下，余勿服”，“得下止服”，“若一服利，则止后服”。这就是经方可贵之处，仲景不仅强调病脉证，每首方后又附上服用的方法及服药后等反应。这也体现出经方的真实感。我们临床所面对的都是活生生有感情的人，光谈方证相应是不够的！不能忽略患者的身心灵。我们必须顾虑患者感受，能告知病患服药后会出现什么反应，这是也是一种心理安慰。我曾经阅读过黄煌老师所撰写的《经方的魅力》，书中有一段文章是关于“名中医的职业特征”，这里头黄老师谈到名中医必须扮演几个角色，其中一个就有中国式的“牧师”，对病人进行心理疏导；“民俗师”，如饮食习惯、起居习惯，这些东西都会影响到患者的心理。这其实就是建立好医患关系的一种方法。例如，这个病案，倘若患者不信任于我，便可请其他医生。因为患者对我的信任，我便从患者身上学到应用大承气汤。我十分感谢这位患者。徐灵胎在《洄溪医案· 瘀留经络》中的一句话：“我方欲谢子耳。凡病者须尽我之技而后奏攻，令人必欲一剂见效，三剂不验，则易他医，子独始终相信，我之知己也，能不感乎？”通过这个医案，我能够亲身体验到徐灵胎说这句话的心情。
姓名：郑凯文
国籍：印度尼西亚
学历：马来西亚英迪国际大学中医学士
工作单位：翼方院中医诊疗所（印度尼西亚- 巴淡岛）内科主治医师
