仝小林：我们开的剂量 和柯雪帆的研究差了5倍
刚才我讲伤寒起病是研究伤寒的一大疑点，第二个疑点就是经方的剂量。伤寒方的特点就是药少而精，药专力宏。
汪昂有一段解释非常有意思，他说“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之明识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。”
《伤寒论》的方子平均药味为4.83味，广安门医院中药处方平均药味18.26味，这是广安门医院各科统计的综合数据，现在各个医院都差不多。就单剂药而言，常用药物是2～8味，而我们医院是12～20味。这是从药味而言。
那么《伤寒论》中方剂的剂量到底是多少？
1983年柯雪帆教授在《上海中医药杂志》上曾经发表过一篇文章，题目叫做“《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题”，当时我硕士在读，看到那篇文章后感到很吃惊，因为我们平时学经方、用经方，我们平时开的剂量和柯雪帆教授的研究差了5倍！
所以我当时非常惊讶，从那时开始我就开始考证，包括在国际论坛上我也和日本学者交流过这个问题。
1996年，我在中华医史杂志上专门写过一篇文章叫“神农秤考”，神农秤是在《千金方》里记载的，里面引用了梁代陶弘景关于“十黍为一铢”的结论，但实际上《千金方》里的方子并不是依据“十黍为一铢”的剂量，里面又提到一种观点说是不是古人有一种“神农秤”？
我的那篇文章就是论述了张仲景到底是否用的就是神农秤，陶弘景、孙思邈是不是用的是神农秤？我最后的结论是否定的。从那以后，我就尝试着用经方原本的剂量治病。
我们不妨看一下《伤寒论》中非衡器计量的药物，半夏半升，东汉时期的半升相当于现在的200ml，测出来后是67g，芒硝半升相当于154g，水蛭30枚，我们用湖南产的金边水蛭最小体积的算大约108g，我们《中国药典》里规定为3g；
还有吴茱萸，我们用得非常谨慎啊，几克几克的用，张仲景的吴茱萸二升208g，我们才用到多少啊。
石膏在木防己汤里，用“如鸡子大十二枚”，东汉的鸡子和鸽子蛋大小差不多，按照鸽子蛋大小的直径测得生石膏12枚是840g，所以古人用方确实是药少且专而力宏。
但是我们长期以来受到陶弘景“十黍为一铢”的理论所囿，把一两15.6g缩小了10倍，变成了1.5g左右，我们教科书还算宽容，参考了李时珍的一句话，叫“古之一两，今之一钱可也”，将一两划定为3g，当时李时珍还留了一点余地，叫“可也”，但他是没有经过方药剂量严格考证的。
李时珍的一生对医药学的研究为世界做出了极大的贡献，但是对《伤寒论》方剂的剂量却犯了一个错误。
后来汪昂在《汤头歌诀》中又引用了李时珍的这句话，而《汤头歌诀》恰恰是学中医的必须要读的一本书，“古之一两，今之一钱”的理论就这样流传开了，可见尽信书不如无书。
我们北京的傅延龄教授正在做两个研究，一个是“973”的一个分课题，叫“东汉时期度量衡的考据和历代度量衡的衍变”，第二个是《伤寒论》药物的服用方法研究，当然这个“服用方法”也涉及药量，他也发表了相关的论文。
我们“973”项目组要开展葛根芩连汤治疗糖尿病相关研究，要收集病例400多例，现在已经入主了139例，已经做了一个预实验，54例患者，高剂量组有效率80%，低剂量组有效率33%；
再看一下3个月病人糖化血红蛋白的下降幅度，高剂量组下降1.79%，低剂量组下降0.12%，几乎和安慰剂差不多。那么低、中、高剂量又如何区分呢？
我们按照一两相当于3g的说法设定为低剂量组，而一两等于15g作为高剂量组，一两为9g作为中剂量组。
对低剂量组而言，三两黄连就是9g，这已经违背了《中国药典》的规定，《中国药典》里的黄连用量只不过为3～5g，如果按照《中国药典》的剂量用，效果如何？
33%的有效率，我们预实验没有设安慰剂组，我想安慰剂组大抵也能达到这个百分比吧。
现在的《中国药典》还有很多不完善的地方，不管什么药，都是千篇一律，3、6、9g，有的用到15g，没有一个剂量域，比如说治糖尿病，黄连就应用到30g，甚至是90g，这样大的范围才能够表示出黄连的剂量域，《中国药典》规定3～5g，根本就没有剂量域。
类似于这样的情况比比皆是，因为制定《中国药典》的时候主要是药学家，而不是医学家。因为我是国家《中国药典》委员会委员，所以我一直在积极呼吁重修《中国药典》。
2个月前我们开了香山会议，我和王院士、刘院士、丁院士一起做执行主席，会议还特别请到了《中国药典》委员会秘书长来听，他也认为中医的方剂、汤药在运用剂量上应该是有梯度、有剂量域的，而不应该千篇一律，都是9～15g。
到明年年底的时候，我们关于葛根芩连汤的研究报告就会出炉，到时候再给大家公布一下。
我们小剂量组，葛根八两用24g，黄芩三两用9g，黄连三两用9g，甘草二两用6g，还加了干姜1.5g；中剂量组葛根72g，黄芩27g，黄连27g，甘草18g，干姜4.5g；高剂量组葛根120g，黄芩、黄连各45g，甘草30g，干姜7.5g。
就拿黄连这味药来说，在治疗脾胃病的时候，取其辛开苦降的作用，很少超过9g，但是我们治疗糖尿病经常起步就是15g，可见不同疾病药物的剂量是不同的，同理，不同的诊断剂量也随之不同。
预实验中高剂量组有一例病人出现了胃痛，后来改为中剂量服用，症状就消失了；中剂量组有个病人出现了便秘，其余都很正常，而且三组病人肝肾功能都没有恶化。
临床治病上，剂量梯度往往需要慢慢摸索。
有一个病人是山东某大学的校长，得了糖尿病周围神经病变，双腿疼得死去活来，麻木冰凉，疼入骨髓，他在301医院做肌电图，提示周围神经脱髓鞘病变。
我们开始的时候用川草乌各30g，先煎8小时，川桂枝30g，用了2个月以后，疼痛有所减轻，但还是不够理想，就把川草乌的量加大到60g，黄芪90g，葛根90g，治疗了半年，他几乎不疼了，初诊的时候他几乎走不了路，半年后他可以步行3000米。
后来他每次来检查时，肝肾功能、血常规、尿常规都没有问题，每次肌电图检查神经传导都有明显的改善。现在他双腿疼痛、麻木、冰冷的感觉完全消失了，所以就给他改成水丸长期吃。
我们回头看这个病例，他的药物剂量是逐渐递增的，直到最后达到最有效的剂量，从而治好了病，再减少剂量改汤做丸，长期服用以巩固疗效。
我还治过一个失眠的病人，20年了，几乎昼夜不得入睡，折腾得要死要活，酸枣仁汤养血安神，治疗失眠效果很好，里面的酸枣仁是二升，我们药学部给测量了一下，相当于180g，一般酸枣仁就用15g、30g，难不成我给她用180g的酸枣仁？
如果是剂量不到位肯定是没有疗效的，我就给她用了120g：炒枣仁120g，知母30g，当归15g，黄芪30g，煅龙牡各30g，石斛30g。晚饭前服1次，让她迷迷糊糊的，睡前再服1次，加强催眠效果。
可不能早中晚3次服用，不然她白天就睡了。治疗了1个月，她失眠好了一半，我又把剂量加大，酸枣仁180g，再过1个月，症状明显改善，从一晚不睡觉到睡6个小时，这对她来说就是最大的幸福，她心情好了，也不像以往那么焦躁了。
对于重症焦虑伴有失眠的病人，必须用到这个剂量才有用。
解表剂也是一样，一个从河南来的女孩，17岁，到北京学画，得了风寒感冒，周身疼痛，无汗，连站起来都困难，学画一天的学费相当于三四百元，她一天也不能耽误，也耽误不起，我用的是麻黄汤：麻黄24g，杏仁24g，桂枝60g，白芍60g，炙甘草30g，金银花60g，芦根120g，藿香24g（后下）。
有人想这样一个女孩子得感冒，怎么用这么猛的剂量？我说并不是小剂量无效，你说是让她三四天后有效果呢，还是一天就能解决问题呢？
我们治感冒应该在一天就解决问题，最起码也要症状大有改善才行，我要她分为4次服用，相当于1次只服6g麻黄，多服几次，病情好转就不要服了。结果她服下第2次以后就好了。
在应对急危重症时，剂量也要大，只不过在服用方法上要分若干次服用，比如我们治疗急腹症肠梗阻的患者，我们经常生大黄用30～60g，玄明粉60g，叫患者分4次、6次甚至8次服用，直到大便通畅为止，中病即止，实际上安全性是非常好的。
还有附子理中汤治疗急危重症的呕吐，附子干姜配伍，药量要到位，这里不具体讲。我们有时候用桃核承气汤治疗肾功能衰竭，尤其是癌症病人，肌酐、尿素氮指标下降得非常快，往往指标迅速上来后又迅速下降，到第7天病情就平稳了。
关于药物剂量使用问题，我还有很多病例，由于时间关系，这里就不展开讲了，以后有时间我们再共同切磋。