李赛美经方案例 麻黄升麻汤证案

戴某某，男，46岁，马来西亚商人。1999年7月23日初诊：患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊3年余。其太太系中医学院学生，曾先后取方“麻杏甘石汤”、“理中汤”、“金匮肾气丸”等不效，且诸症逐渐加重，体弱至不能驾车和正常工作。刻诊：双下肢麻痹发凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽，痰中带血，胃纳可，小便起泡，沉淀后有白沫，大便完谷不化，日三、四行。查：舌淡暗苔薄体胖，脉弦，面白身瘦体弱。虑其病久，证情复杂，辨证：上热（肺胃）、下寒（脾肾）夹瘀，与麻黄升麻汤。疏方：炙麻黄10g，桂枝10g，知母12g，生石膏30g（先煎），黄芩12g，升麻12g，白术12g，茯苓15g，干姜12g，炙甘草6g，天冬12g，玉竹15g，丹参15g，黄芪30g，当归10g。2剂后，其太太满面喜悦，代诉：足麻痹减轻，大便转佳，小便泡沫减少。继进3剂。7月28日二诊：诉胸中已不觉热，稍干燥，咳血消失，但仍有黄稠痰。双下肢麻痹继续减轻，有温暖感。大便正常，小便转佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脉沉。继守原方5剂。8月3日，患者诸症大减，嘱以六味地黄汤加减调理善后。

按语：该病例为本人在马来西亚讲学期间临床带教时所遇。正值上午授完《伤寒论》厥阴病篇，下午所见与经文描述不谋而合：“咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之。”见习同学一片惊叹！究其病机：患者久婚未育，思虑有余，肝火内郁；加之多耗肾精，脾肾不足；至久则肝火上冲，木火刑金，炼蕴痰热，损伤血络，而成斯证。其太太不识寒热错杂，虚实相兼之机，或单用清化，或独与温补，清热伤阳，补虚碍实，故诸症不减，反见加重。正如尤在泾所言：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实”，仲景日“难治”，理在其中矣。疏原方，清上温中，健脾益气，养阴润肺，清热化痰，活血排脓；佐用黄芪、丹参意在加强益气活血；扶正祛邪，温阳清热，各行其道；俾肝木得疏，脾气得升，肺气清灵，肾精得滋，故能获效。

褒贬不一的千古奇方：麻黄升麻汤

麻黄升麻汤出自仲景《伤寒论》厥阴病篇，临床应用和文献报道并不多见。

究其缘由，陆渊雷先生曾云“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”，以至于后学者对厥阴病篇均望而却步，麻黄升麻汤作为厥阴篇中一方，更是鲜有涉足，此其一也。

麻黄升麻汤是《伤寒论》中一张特殊处方，相较其他112方而言，其用药达14味之多，且用量偏小，偏于滋阴，一反仲景平日用药数偏少、量偏大、性偏阳之常态，所以自柯韵伯起，便认为此“乃后世粗工之伎，必非仲景方也”。

后学者大多赞之，如当代医家任应秋教授，日本汉方家丹波元简等，均亦如是，这使得麻黄升麻汤更成为茫茫大海中一颗沉石，难寻其踪，此其二也。

近日聆听医界前辈教诲，偶得一案（附后），麻黄升麻汤疗效出奇之好，遂萌生研究之念，经翻案沉思，试从全新的角度分析麻黄升麻汤的症状，并从六经辨证和脏腑辨证角度探讨其病机、方剂配伍，深刻理解其用药特色，通过归纳整理其临床应用报道，使其方证更加明确，便于临床使用。

一、麻黄升麻汤之症状分析

（一）症状表现

《伤寒论》厥阴病篇有云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。这是其经典原文，其症状表现如其文所述，字字珠玑。

（二）症状析释

“伤寒六七日，大下后”，说明误治形成的原因，太阳伤寒六七天，病情传变，病邪入里，发展为阳明经热证，并未成实，医家却误以为腑实而用大下之法，伤了中下焦阳气，于是“泄利不止”。

利久又耗液伤阴，下焦阴水不足，且阳已伤，则“下部脉不止”。

阴水无法上济于心，心肾不交，上焦阳气闭郁，则出现“寸脉沉而迟，手足厥逆”。

阳郁日久，化成邪火，火热炽盛，一方面煎灼津液，一方面热毒入血，所以出现上焦的“喉咽不利，唾脓血”。

“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”，此症状机理并不统一，一般认为沉迟之脉主里寒之疾，为阳虚之象，也有其他医家提出此处寸部脉沉而迟并非如此。

如刘渡舟先生认为“沉脉不是寒，是阳气郁积的一个反映”，“手足厥逆”和“下部脉不至”均是阳郁导致的，刘志杰先生亦认为这是阳郁的表现。

经查李士懋《脉学心悟》，发现其对迟脉的理解有一点就是热壅于内可阻碍气机，气机不畅脉会迟，热耗阴液血液变粘稠也会脉迟，邪阻会出现脉沉。

《伤寒论》中大承气汤条文下有“阳明病，脉迟……大承气汤”，这也是内有腑实大热之病，出现了脉迟。

结合麻黄升麻汤中用药，所以我认为这里的寸脉沉迟当为阳郁所致，手足冷一方面是由于阳郁不能外达，另一方面是由于病入厥阴，阴阳之气不相顺接所致。

“下部脉不至”，何为下部，当有一个衡量点，就是关部，关部以下为尺，尺脉不至又当有两点，一为尺脉无，偏于阴液不足；一为尺脉短，偏于阳虚不温，二者皆是不足之象。

二、麻黄升麻汤之病机探讨

为了便于更好地理解麻黄升麻汤，笔者从脏腑辨证和六经辨证两个角度来分析其病机。

（一）六经辨证

六经归属时，或有以六经纲证者，或有以经络循行者，或有以六经性质者，或有以药测经者，皆以便于临床运用为选择。

六经辨证认识向来都是“仁者见仁，智者见智”，对于方剂，六经归属更是不同，有医家认为该方是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病，也有医家将其归属为太阳与厥阴并病。

经以药测经，我认为麻黄升麻汤当属太阳、阳明、太阴并病，麻黄、桂枝属太阳经，升麻、黄芩、知母、石膏属阳明经，干姜、白术、茯苓、炙甘草属太阴经，当归、天冬、葳蕤、芍药属于气血范畴。

因为厥阴病的性质为寒热错杂，而麻黄升麻汤亦为寒热并用之方，所以总归属就为厥阴病，这与仲景将其置于厥阴病篇下亦吻合。

（二）脏腑辨证

麻黄升麻汤的脏腑归属问题，历来争议并不甚多，总归属当为上热下寒，上热者，皆以肺热论；下寒者，或有脾胃阳虚，或有脾肾虚寒。

但是从麻黄升麻汤用药来看，上热下寒的基础上，还应该明确提出气血阴阳的虚实问题，所以其病机应该是上有肺实热兼阴血虚，下有脾虚寒兼水饮盛。

三、麻黄升麻汤之方剂配伍

麻黄升麻汤药物组成主要是“麻黄二两半、升麻一两六铢、当归一两六铢、知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、炙甘草各六铢”。

（一）六经辨证

从六经辨证角度理解该方义，其症状可以分为如下四组：

麻黄、桂枝散太阳之邪；升麻、黄芩、知母、石膏清阳明之热；干姜、白术、茯苓、炙甘草温太阴之寒；当归、天冬、葳蕤、芍药补已损之阴血。

（二）脏腑辨证

从脏腑辨证角度来分析其方义

肺有实热者，以黄芩、石膏、知母清泄肺热；麻黄、桂枝、升麻升散郁热；兼以当归、天冬、葳蕤、芍药补肺阴；苦寒清热和辛温发散之药清而不燥。

脾有虚寒者，以干姜、白术、茯苓、炙甘草温脾散寒，利水化饮，有温有利，则泄可除。

四、麻黄升麻汤之用药特色

（一）风药引阳

麻黄、升麻、桂枝作为祛风药，并不是单纯解表，在此处亦升散郁气，东垣的升阳散火汤、补中益气汤都借鉴此方思路而来。

（二）风药壮气

风药壮气指祛外风之药与补气之药合用，从而增加补气效能的一种方法。

方中麻黄、升麻、桂枝配合白术，就可鼓舞气血、益气养正，这和玉屏风散黄芪、白术配防风鼓舞气血，拖邪外出道理相同。

此外，方中用了大量的滋养阴血药，难免不有碍滞之嫌，以风药壮气，气行则血行，补不碍邪，正气自安。

（三）量小精专

仲景113方，唯此方用量甚小，其自有妙处，莫不能言不与东垣的“补中、升阳、泻阴火”有异曲同工之妙。

补中益气汤之用量亦甚小，高建忠认为“原方这种用量，至少对我们肆意加大剂量有一定的警示作用”，这种认识对我们理解麻黄升麻汤以及临床用药控制用量又何尝没有指导作用。

（四）寒热同调

方中用药寒热并施，寒者，以清阳明燥金之热；热者，以温太阴脾之寒。

寒热错杂，并非是真寒假热，格阳亡阳之证，因为方中并无附子、蜀椒、吴茱萸这种大辛大热之品，亦无山茱萸、龙骨、牡蛎这种敛阳潜阳之品，况且仲景先师明确说道其病难治，非为不治。

若然属于真阳外越，真寒假热之证，仲景为何不重投四逆汤、白通汤类，怎么会重新制定一剂量这么小的方剂，而且还用了升散阳气之药，岂不怕阳气绝乎？仲景之高明，绝无不虑之思。

（五）虚实同调

方中用药虚实相兼，虚者，以补肺阴之损，以温太阴之寒；实者，以散太阳之表实，以清阳明之热。虚实同调，病疾弗瘳。

五、麻黄升麻汤之临床应用

麻黄升麻汤应用近年研究和报道逐渐增多，广泛应用于治疗呼吸系统、消化系统、心血管系统、免疫系统和口腔科等疾病，在肿瘤应用上也有报道。

如刘渡舟先生用于治疗大叶性肺炎、下利。

李赛美教授用于治疗咳嗽、咳血、足跟痛、虚劳等证。

蔡丽慧等人用于治疗慢性肠炎、慢性胃炎、慢性支气管炎、牙龈炎等疗效甚好。

王灿勋应用其治疗喘息型慢性支气管炎、自发性气胸、结核性腹膜炎和慢性非特异性溃疡性结肠炎。

吴如飞观察麻黄升麻汤加减治疗20例慢性肺源性心脏病，临床疗效可观。

刘敏等以其治疗银屑病、喉痹、变应性鼻炎等。

麻仲学教授在美国运用该方治疗肺癌寒热错杂型，积累了丰富的经验，并且认为该方在肺癌中的运用几率极高。

麻黄升麻汤不仅可以用于一些慢性疾病的治疗，对于疑难杂症亦有良好效果，肺癌可以使用，其他癌症肺转移者未尝不可用。

附咳嗽案：

女，52岁，2015年10月12日来诊。

咳嗽十三日，干咳，受冷空气和异味刺激后即咳，偶尔咳出黄黏痰，咽痒略痛，全身怕冷，胸闷，心烦，素喜热食，大便日2次，偏稀，舌红尖尤甚，苔偏黄，左脉弦细数，右寸脉沉细，关尺弱。

处方麻黄升麻汤加减：

麻黄9克，桂枝9克，升麻10克，生石膏20克，黄芩9克，知母9克，麦冬12克，芍药12克，玉竹12克，干姜10克，茯苓20克，炒白术15克，炙甘草6克，枳壳6克。

两剂诸症俱减，再服两剂病愈，后以他方调节体质。

按：本案主要是抓住了患者肺热脾寒兼有阴血亏虚的病机特点。

“干咳、偶尔咳出黄黏痰、心烦、咽痛、舌红苔偏黄”均为肺热之象，以麻黄、桂枝、升麻升散郁热，黄芩、生石膏、知母清其实热。

“素喜热食、怕冷、便稀日两次、关尺弱”皆为脾寒之象，以干姜、茯苓、炒白术、炙甘草温暖中焦，健脾除湿。

咳嗽日久损气阴，以麦冬、芍药、玉竹滋阴润肺，麦冬易天冬，还可以兼降火气。

枳壳理气解胸闷，去当归者以其大便偏稀，且病邪并未入血分。

治从清肺热，温脾寒，兼养肺阴，取得佳效。

六、结语

近年来麻黄升麻汤的研究逐渐增多，随着其病机的明确和方证的不断完善，临床上该方使用的范围越来越大，其临床价值也越来越突显，充分证实了其为仲景之方，并不是如柯琴所言庞杂无章，粗工之伎。

麻黄升麻汤临床上用于治疗寒热错杂，虚实相兼之疾，其用药极其讲究，其药量之轻、药味之精，均为深思熟虑之结果，值得我们深入研究和学习，并不断的探索其临床应用，扩大其应用范围，使古方今病仍相能。

我在保定看病比较多,其中有一个女性患者，30多岁,经常找我看病,后来成了我的朋友和铁杆病人。有一次发热,38℃多,怕冷,汗不出,咳嗽，嗓子干,咽喉痛,既往有慢性咽喉炎史。大概就是这么个病情,因为这只是回忆,当时没有写病历。就给她开了麻黄升麻汤，当时开了三副药，吃了一副症状几乎就消失了，又把剩下的两副药吃了，也就好了。她爱唱歌，嗓子很好，河北梆子唱的蛮好的，用嗓过度。我们传统中医认为她有肺阴虚的表现。这也是给她用麻黄升麻汤的一个伏笔吧。    《伤寒论》357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。这个方子一共14味药，我认为这个方子它就是大青龙汤的变方，组成成分主要是大青龙汤嘛！大青龙汤里面同时又加了理中汤的一半成份在里面。干姜，白术，甘草，它有理中汤的影子在里面，所以说里面有泄利不止，虽在厥阴篇里，但有太阴病的方证在里面。又加了玉竹、天冬这些滋阴药，又加了石膏、知母半个白虎汤，同时大青龙汤里面还有麻杏甘石汤在里面，总观这个方子，大家解释的不是很清楚，《伤寒论》里面分解的也不清楚。大体上可以这样看，大青龙汤证既有外寒，又有内热，又有阴虚，对于阴虚大家可能有些忽略。方还有天冬、玉竹、知母三大滋阴药，所以本方有清热、解表、滋阴的作用，很多解表药具有伤耗津液的作用的，所以本方加滋阴药是非常合理的。从这个西医来讲，发热是消耗体液的，使电解质紊乱，在这方面，补充滋阴疗法，在温病中尤多使用的滋阴疗法，其实是一种营养疗法，注重人体的津液。温病使用滋阴疗法，相当于西医补充电解质，温病的滋阴疗法是非常有道理的，是一种支持疗法。我以上讲的这个女性病例,爱唱歌,经常嗓子干,有慢性咽喉炎,咳嗽,咽喉痛,发热,无汗,这正是符合麻黄升麻汤的方证,说的通俗一点,大青龙汤证合并肺阴虚证就可以用麻黄升麻汤,效果是非常明显的,大家可以试试,我经常用这个方子。就像高坤峰讲那个麻黄汤加知母的意思一样,如出一辙。后来我就用这个方子治疗发烧,咽喉干痛,不出汗,既有内热,又有表寒,又有阴虚的,这个方子可以说百试百验,效果非常好。关于麻黄升麻汤的条文读起来确实是有困难的， 描述是比较零散的，有表证，有里寒证，有阴虚证，咽喉痛，咳脓血。其实这个方子在条文不好理解的时候，从原方去逆测，以方测证，以药测证，以病机测证。方子组合起来能治哪些病，能治哪些症状，哪些病机，哪个体征的病，这样去逆测这个方子的主治范围，我们这样去看这个方子，就有点领悟了。看条文看不懂，我是从这方面去考虑的。我个人是这么理解的：本方就是大青龙汤证加肺阴虚证，发汗不伤阴。方证就是这样，尤其是发热的病人，非常好使，比单纯用大青龙汤更加稳妥。如果没有中焦虚寒或症状不明显，干姜或茯苓可以少用一点，这个方子可以用进退的方法，就像我讲的，三阳合病那样，哪经重，哪味药作为主打。内热重，加量石膏，表寒重加量麻黄，阴虚重，天冬玉竹加重。医圣张仲景也是这样的。方随证变，有是证用是药，这样会更灵活一些。使用这个方，不一定会出现便溏下利的，而且我用这个方的时候便溏比较少的。主要还是用在发烧，咽喉干燥，咳嗽这些症状比较明显的。麻黄升麻汤这个方其实是不用加减的，就是用原方，就是我刚才说的，根据病证用药,内热重石膏知母加量，表寒重麻黄加量，阴虚重，天冬玉竹知母加量，其他药用平常剂量就行了。这个各有侧重就行了，看任何一个病,或任何一个方,在寒热夹杂、虚实互见的情况都是这么用的,比如说进退黄连汤、进退乌梅丸,我在书上做个一个简单的注释,写了一个进退乌梅丸。这个方法得自于朱进忠老师,什么叫进退,把方中的补药、泻药,寒药、热药的比例进行加减，我在书中一篇医话中看到有个关于使用乌梅丸的报道。有两位医家,都擅长使用乌梅丸,一人在使用时附子,干姜,细辛量大,一人使用是黄连黄柏量大,第一位医生给一个患者开了一个乌梅丸,没效,找第二位医生看了,第二个医生看了以后,说乌梅丸对啊,遂减附子干姜细辛用量,加重黄连黄柏,结果他把这个病人治好了,同样都是使用乌梅丸,一个有效一个没效,这就是每个方子的进退加减不一样,效果也就不一样。2014年12月“南京黄煌经方年会”上,我主要讲了几个不常用的方子,麻黄升麻汤和风引汤、升麻鳖甲汤的应用。麻黄升麻汤发汗不伤阴，滋阴又可助汗，相得益彰。如此好方沉没实属可惜！下面我简单说一下小续命汤和风引汤的区别,小续命汤是走表、散的,风引汤是从内泄的，一个走表,一个走里。我通过学习别人的经验,和自己的琢磨,有时候也能琢磨出门道来,吃了药以后覆脊等汗出,说明小续命汤是解表的,当然治疗发热,也是有效的,但是要看怎么用,什么时候用,这就是方证,方证就是出现在什么阶段用,有些人不理解,说方证不是辩证的尖端。这种观念是错误的，方证是非常高明的，它能随时准确把握住病程发展到哪个阶段,比如麻黄汤证,桂枝汤证,小柴胡证,白虎汤证,承气汤证.在任何一个疾病的不同时期产生不同的方证,它可以概括许多病,乙脑,流感,肺炎,等等只要出现病理变化,出现相应的方证我们只要用,肯定是有效的,这就是《伤寒论》的高明之处，他能把许多复杂的问题简单化，有句话：“能发现规律的是天才，制造规律的是疯子”。这就是张仲景天才的地方，把许多疾病共性的东西发现，用一种方法去对付。任应秋教授说的把许多复杂的东西简单化这就叫进步。我认为一部《伤寒论》就是一个未装修的大厦。已经有一个框架了，这就需要我们去填补和装修，这就是《伤寒论》的魅力所在。我们临床以后，再读《伤寒论》，读起来要比较好理解一些，如果没有临床，读原文是比较困难的，不临床，只读条文是读不出来的，甚至出现以文害义。从文字上理解是不全面的，如果我们在临床的时候通过利用《伤寒论》的方证、病机，经方使用，这样反复验证，你会发现《伤寒论》中的魅力，填补《伤寒论》中条文的不足，扩大应用范围，这样会更好用。