投稿｜论病机十九条的适用性
中医书友会第2650期
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I导读：作者以自己的方法论述了病机十九条的适用性，这种探索、思考的精神值得提倡，关于病机十九条，您有什么看法？（编辑/千诚）
论病机十九条的适用性
作者/朱鹏
病机十九条载于《内经·素问》“至真要大论”。历代医家都认为病机十九条内容意义重要，认为其涵盖了外感与内伤的辨证方法，《内经》云：“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”，才能达到“疏其气血，令其条达，而致和平”的治疗目的。但病机十九条的内容，真的如历代医家所描述的那样吗？后世对病机十九条的理解会不会有所偏差，毕竟《内经》中主要提及的是腧穴治疗等外治法，对于内服药物的内治法所提甚少，会不会病机十九条的内容被误读，把本来属于外治法的病机十九条，夸大地用于内治法。抱着这样的疑问，笔者进行了一次临床试验，下面就整个试验过程进行简要阐述。
笔者选择了“诸风掉眩，皆属于肝”和“诸湿肿满，皆属于脾”两条作为试验条目。选择眩晕和下肢水肿作为对应病症。
首先笔者应用经方治疗眩晕症患者15例，分别应用了附子剂、茯苓剂、柴胡剂、大黄剂等，所有患者均取得良好效果，以笔者的脏腑辨证水平无法将这些方药全都归于治“肝”，而条文中的“诸”字显然是和这种情况相矛盾的。那么古人所说是否有故意夸大的情况呢，于是笔者又对15例患者进行纯针灸治疗，一共治疗5次，超过5次未治愈者再给与中药治疗。结果显示所有针刺患者改善明显者有12人。有3人虽然有效，但疗效不理想，后给与真武汤治愈。针刺选穴上所有病人存在风池、三阴交、太冲压痛的情况，超过1半病人阴陵泉有压痛，在效果明显的12例病人中腹诊少腹都无明显异常，而3例疗效不明显的患者均存在少腹压痛。从所选穴位看，所有患者都有肝经、少阳经穴位异常，而这就符合了条文中“诸”的定义。因此笔者怀疑条文中的“肝”仅仅只是肝经系疾病。下面列举具体方药和针灸病案：
方药病例：
病例一
王某，男，45岁，“突发头晕，视物旋转3天”，经输液治疗后疗效不理想来诊。刻下：头晕，头重足轻，睡眠欠佳，口苦，刷牙干呕，纳差，胃不和，大便偏干，小便偏黄。发病前1天吃火锅饮酒。腹诊：胃投影满痛，右肋下满痛，脐右压痛，余正常。脉右弦，左未诊。给与大柴胡汤3剂：柴胡15g，黄芩10g，半夏12g，生姜15g，大枣20g，枳实10g，芍药10g，大黄6g。
三日后复诊，头晕服1剂已减轻大半，目前仅睡眠不佳，想调理一下，腹诊心下满痛除，脐右仍压痛，给予小柴胡汤5剂善后。
病例二
李某，女，49岁，“反复头晕，视物旋转1月”，经输液，针灸疗效不佳。刻下：头晕，头重足轻，睡眠差，口苦，纳差，胃不和，大便不成形，小便黄少。腹诊：上腹压痛，少腹压痛，脉右沉细，左未诊。给与真武汤3剂：炮附子30g，茯苓30g，白术20g，芍药30g，生姜30g。3剂。
三日后复诊，头晕已除大半，其余症状均明显改善，再给上方5剂愈。
病例三
张某，女，60岁，“头晕，视物旋转1天”，刻下：睡眠差，头晕，卧起视物旋转，口中和，纳可，胃不适，小便黄，大便如羊屎。腹诊：心下满无压痛，余无异常。脉右弦，左未诊。给与苓桂术甘汤3剂：茯苓40g，桂枝30g，白术20g，炙甘草20g。后随访服完2剂已愈。
病例四
王某，男，35岁，“头晕，头痛6天”，服用西药散列通等疗效不佳。刻下：头晕，头痛，口苦，睡眠差，纳可，胃不和，大便成形、通畅，小便偏黄。腹诊：心下痞，余无异常，脉右浮略滑，左未诊。给与三黄泻心汤3剂：大黄12g，黄连6g，黄芩6g。随访患者服药2剂痊愈，剩1剂因味苦未服用。
针灸病例：
病例一
付某，男，49岁，“头晕，头痛10余天”，药店购买西药服用疗效不佳。刻下：头晕、头痛，口苦，睡眠差，纳可，胃中和，刷牙干呕，大小便正常。腹诊：右肋下压痛，脐右压痛，余正常。脉右弦，左未诊。查体：双风池压痛，右三阴交压痛，右太冲压痛。给与针刺双风池，右日月，右三阴交、右太冲逐层进针探查出现明显胀痛感后停止进针，进行捻转，待针下松弛胀痛消失后出针，嘱2日后复诊。
复诊患者诉头痛，头晕明显改善，查体穴位压痛仍有，继续给与针刺治疗，前后共计3次而愈。
病例二
张某，女，51岁，“头晕，视物旋转10余天”，打针输液后有所缓解，但起卧仍有视物旋转，走路飘忽。刻下：起卧头晕视物旋转，诉走路飘忽，口淡，睡眠可，纳差，胃中和，大便先干后稀，小便偏黄。腹诊心下满压痛，少腹压痛。脉右沉细，左未诊。查体：双风池压痛，风府压痛，双阴陵泉压痛，双三阴交压痛，双太冲压痛。给与针刺以上穴位，针下酸胀后留针15分钟，隔日1次。并嘱患者自行艾灸关元每日40分钟。
针刺1次后复诊，患者诉头晕有所改善，查体同前。前后共计治疗5次，患者自觉10分好了3-4分，于是停止针刺，给与真武汤3剂。
3日后复诊，症状明显改善，走路飘忽感消失，仅有轻微头昏，腹诊压痛明显减轻，继续真武汤5剂善后。
病例三
刘某，女，42岁，“头晕，视物旋转1周”，打针吃药后改善不理想。刻下：头晕，卧起视物旋转，口苦，失眠，纳可，胃不和，大便偏干，小便黄。腹诊：胃满压痛，脐右压痛，右肋痞满，余正常。脉右弦，左未查。查体：双风池压痛，右合谷压痛，右阳陵泉压痛，右足临泣压痛，右太冲压痛，右三阴交，右阴陵泉压痛。给与针刺右日月及以上穴位，针法同第一例，隔日1次。前后共计治疗4次而愈。
经过上述临床试验后，为进一步证实自己的想法，笔者又尝试对“诸湿肿满，皆属于脾”进行了验证，治疗下肢水肿的病人。仍然使用经方治疗15例，同样使用了附子剂、柴胡剂、茯苓剂、桃仁剂等，撇开桃仁剂不说，其他方药与治疗眩晕的方药多半同方。如果说前面可以解释“诸风掉眩，皆属于肝”，那么后面为何同样的方剂可以治疗“诸湿肿满，皆属于脾”，显然这中间存在矛盾的地方。
接着笔者又应用针刺治疗15例患者，一共治疗5次，超过5次未治愈者再给与中药治疗。结果显示所有针刺患者改善明显者有10人。有5人虽然有效，但疗效不理想，后给与附子剂治愈。针刺选穴上所有病人都存在胫骨内侧缘压痛的情况，超过1半病人阴陵泉有压痛，在效果明显的10例病人中腹诊除2例左少腹压痛外，其余无明显异常，而5例疗效不明显的患者均存在上腹少腹压痛。从所选穴位可以看出，所有患者都有脾经经穴位异常，而这就符合了条文中“诸”的定义。因此笔者怀疑条文中的“脾”仅仅只是脾经系疾病。下面列举具体方药和针灸病案：
方药病例：
病例一
毛某，男，78岁，“双下肢水肿1月”服用利尿剂疗效不佳。刻下：口苦，睡眠差，咽喉不适，纳可，胃隐痛，右肩疼痛，大便偏干，小便正常，双下肢凹陷性水肿。腹诊：胃投影满压痛，右肋下满，脐右压痛，少腹无异常。右脉弦，左未诊。诊断：水肿（少阳气滞）。处方：大柴胡汤3剂：柴胡15g，黄芩10g，半夏12g，生姜15g，大枣20g，枳实10g，芍药10g，酒军6g。
3日后复诊，患者水肿消退，睡眠改善，口苦减轻，肩痛除，大便正常。腹诊上述压痛减轻，继续给与上方去酒军5剂善后。
病例二
李某，女，55岁，“双下肢水肿半年”，服中西药疗效欠佳。刻下：双下肢凹陷性水肿，口中和，睡眠欠佳，纳可，胃中和，大便正常，小便无异常。腹诊：上腹和，左少腹压痛。脉右沉弱，左未诊。诊断：水肿（淤血）。处方：桂枝茯苓丸加土鳖虫3剂。桂枝茯苓改汤各12g，土鳖虫10g。
3日后复诊，患者水肿消退，腹诊少腹压痛仍有，给与桂枝茯苓丸成药2盒善后。
针刺病例：
病例一
张某，女，53岁，“双下肢水肿1月”，自诉未服用药物，上午减轻下午加重。刻下：睡眠欠佳，头昏，纳可，胃胀，大便不成形，小便黄，双下肢凹陷性水肿。腹诊：心下痞满，拍水音，少腹和。脉右弦，左未诊。查体：右侧阴陵泉、地机、三阴交压痛，右合谷压痛。给与针刺右侧阴陵泉、地机、三阴交、合谷、中脘。针刺手法同眩晕第一例，隔日1次。前后治疗4次而愈。
病例二
刘某，男，67岁，“双下肢水肿3月”，既往高血压、糖尿病史，平时口服降糖药，降压药，有利尿剂。刻下：双下肢凹陷性水肿，手足冰凉，头昏，纳差，胃胀，大便不成形，小便黄。腹诊上腹压痛少腹压痛。脉右沉细，左未诊。查体：双侧阴陵泉、三阴交、太溪压痛，内关压痛，给与上述穴位针刺，针下酸胀后，留针15分钟，并嘱患者自行艾灸关元每日40分钟。前后治疗5次，水肿减轻约5分，停针改用真武汤5剂患者水肿消退。
笔者通过对“诸风掉眩，皆属于肝”和“诸湿肿满，皆属于脾”两条经文的临床验证，认为病机十九条是合理的，具有很高的临床指导意义。但是这种临床价值仅适用于针灸推拿等外治法，帮助医者快速定位经络穴位。条文并不适用于内服中药的内治法，如果以此作为处方的依据，将难以准确判断病因病机，出现偏差几率将会很大，虽然通过后续调整可能找到正确的方向，但想要做到十诊九中，三诊必效，以此十九条是难以做到的。
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