「答疑」为何我的蛋白尿就是不减少？卫燕东

长期肾病范围蛋白尿会导致肾脏硬化纤维化并最终肾衰竭，血清白蛋白每下降10g/l，患者终末期肾衰竭发生率和死亡率分别增加89%和137%。所以，每一位肾病患者都对自己蛋白尿的多少非常紧张。

“大夫，我们两个同时住的院，同时做肾穿，为什么他的蛋白尿已经转阴了，我的还这么多，这太不公平了，怎么回事啊？”

在临床工作中，经常有患者疑惑的提出这样的问题。

在工作中，这样的事情确实很多，一起住院的两位病友，吃一样的药，可是仅仅几天，一位患者居然蛋白尿消失无踪影，另一位，蛋白尿却毫无变化，真的很令人费解和难过。

那么，为何会出现这样的情况？我们需要如何去做才能更好的减少尿蛋白呢？

首先，也是最主要的原因，是因为患得病不一样。什么？怎么病还不一样了？不都是肾病么？住院证上都是肾病综合征，怎么就不一样了？

因为肾病综合征本身并不是最终诊断，这类患者住院后，我们一般需要做很多化验，还可能要做个肾脏穿刺活检，来进一步明确诊断。

能引起蛋白尿的原因有很多，包括：

1、肾小球性蛋白尿：

这是最常见的一种蛋白尿，各种肾小球肾炎、肾病综合征等原发肾小球疾病；糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征等继发性肾小球疾病，肾小球性蛋白尿的特点是肾病水平蛋白尿常见，成分以白蛋白等中大分子为主；

2、肾小管性蛋白尿：

炎症或中毒等因素导致肾小管受损，对低分子量蛋白质重吸收减少所致，常见于肾盂肾炎、肾小管性酸中毒、重金属如汞、镉、铋等中毒，药物如氨基糖甙类抗生素、特殊的中草药等等损害肾脏，一般尿蛋白<2g/24h；

3、溢出性蛋白尿：

血液中出现异常增多的可以从肾小球自由滤过的小分子蛋白，超过了肾小管重吸收的极限从而出现蛋白尿。

可见于溶血性贫血时的血红蛋白尿、挤压综合征及横纹肌溶解时的肌红蛋白尿，以及多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等时的轻链尿；

4、组织性蛋白尿：

由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，可见于肾盂肾炎、尿路肿瘤等疾病。

我们今天针对的就是最常见的蛋白尿，也就是肾小球源性蛋白尿。而在小球性蛋白尿中，又特指微小病变性肾病、IgA肾病、系膜增生性肾病、膜性肾病、局灶节段硬化性肾病、膜增殖性肾病等原发性肾小球疾病，还有紫癜性肾病、狼疮性肾病、感染性肾病等免疫诱导导致的蛋白尿，这些蛋白尿一般需要使用激素治疗，或者合并使用免疫抑制剂治疗。

而我们所谓的治疗方案相同，结局不一样，也主要指的是这些疾病本身预后不同和它们对药物的反应不同。

例如微小病变肾病往往对糖皮质激素治疗非常敏感，激素起效常呈戏剧性，用药1~2周中先后出现尿量增多、消肿、尿蛋白转阴的现象。

而膜性肾病、膜增生性肾病、局灶节段性肾小球硬化性肾病等等对于药物的反应就没那么美妙啦，你需要付出足够的耐心来等待药物起效，当然也可能没效……

其实，不只是病理类型不同对于治疗反应不同，就是病理类型一样，还存在较大的个体差异，有些时候，可能对激素、免疫抑制剂疗效都不好。

所以，相同的疾病、一样的治疗，结果也可能会不一样了。可能一位患者都已经完全治愈了，而另一位还在试着接受其他方案，继续努力要战胜疾病。

我们没办法决定自己的基因、性别、年龄，没办法决定自己得什么样的疾病，没办法命令自己的身体对什么样的药物敏感。

但是，还有很多非药物因素对蛋白尿也有较大的影响，而这些因素是我们自己可以控制却没有认真控制的，这些可能导致了蛋白尿不能很好地下降，需要引起我们的注意。

例如，食盐过量。食盐过量在我国非常普遍，国际知名医学杂志《美国医学会杂志》（JAMA）指出：2002年中国人均每日摄入盐12克，2009～2012年人均每日盐和钠的摄入量较前下降，但还是大于推荐的每日最大摄盐量5克和最大钠摄入量2克。

“美国成人饮食管理指南”建议普通成年个体摄入2.3克钠/天；然而，对于慢性肾脏病、高血压、糖尿病或年龄大于50岁的个体，应限制在1.5克钠/天。

无论是钠盐还是钾盐都要经过肾脏排泄，长期过量食用钠盐会引起肾脏的工作负荷增加，激发体内复杂的代谢反应，加重肾脏的排钠负荷，此过程中会引起钙的重吸引减少或使其直接沉积在肾组织中，前者引起骨质疏松，后者诱发肾结石。还会激活RAS系统，使尿蛋白增多。

所以，每一位肾病患者，尤其是伴有浮肿、高血压的必须严格限制盐的摄入。

肾病患者日常的盐要求是：3g左右（半啤酒瓶盖），少放甚至不放鸡精、味精、酱油、耗油（这些调料都含盐）等调味品，不吃榨菜、咸菜、酱菜、火腿、熟肉等食物，减少隐形钠的摄入，尽可能自己做饭做菜，更好的控制盐的摄入。我们需要用量化来控制，而不是一句“大夫，我吃的已经很淡了。”

还有，血压得不到良好的控制。

很多患者由于担心吃降压药会依赖，怕对身体有副作用，因此，量血压高就吃，不高就不吃药，这样断断续续不坚持吃，导致血压时高时低、血压波动大，对肾脏、心血管的伤害都十分大。

并且，充分的血压控制，蛋白尿才能更好地下降。在2021年KDIGO在慢性肾脏病患者的血压管理临床实践指南推荐，无论是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，慢性肾脏病患者的血压控制目标值是收缩压＜120 mmHg。

为了更好的降低尿蛋白，优先推荐RAS阻断剂包括ACEI及ARB类药物来降压，ACEI指的就是**普利，例如依那普利、培哚普利、贝那普利、雷米普利等等，而ARB类指的就是降压药物中的**沙坦，例如氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等等。

所以，如果您的尿蛋白控制不好的话，注意一下血压是否得到了良好的控制，降压药物选择是否合适。

除了上述的这些原因可以导致尿蛋白不能得到很好地下降，还有很多其他的因素参与其中，例如高蛋白饮食、肥胖、劳累、反复感染等等。

这些都需要我们的患者在生活中不断地加强自我管理，例如，适度的限制高蛋白饮食、减轻体重、避免劳累、预防感染等，才能更好的降低蛋白尿，也成为别的患者羡慕嫉妒恨的目标。

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 卫燕东

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