NEJM：低钠盐大胜利！2万中国人研究发现，低钠盐可降低卒中、心血管事件和死亡事件发生率 | 临床大...
主要成分为氯化钠的食用盐既是生命必需品，又能为食物增鲜，但过量摄入后却和高血压的发生、心血管事件及死亡风险的增加显著相关[1]。既往研究已经证明了减少氯化钠或增加氯化钾摄入可以降压[2-3]，使用氯化钾代替部分氯化钠的含钾代用盐（低钠盐）也展现出了不错的协同降压效果[4]。
仅有血压数值的降低并不是唯一的目的，低钠盐能否带来获益，需要高血压相关疾病的风险变化的直接证据。对于心血管病高危群体而言，低钠盐能否降低卒中、急性冠脉综合征及死亡等事件的发生率？长期摄入氯化钾是否会导致高钾血症甚至猝死事件的发生？低钠盐推广应用前必须为这些问题提供高质量研究证据。
近日，由北京大学公共卫生学院武阳丰教授与乔治全球健康研究院Bruce Neal教授领衔的研究团队在《新英格兰医学杂志》期刊发表中国乡村代盐研究（SSaSS）的重要成果[5]。研究发现，对于有卒中病史、或60岁及以上高血压控制欠佳的心血管病高危群体而言，食用低钠盐可以使卒中事件的发生率降低14%，主要心血管事件发生率降低13%，全因死亡事件发生率降低12%，且不增加高血钾所致严重不良事件的风险。
文章题图
考虑到中国盐摄入量普遍超过国际标准、大约1/7的心血管死亡可归因为高钠摄入[6]、且70%的钠盐摄入来源于家庭烹饪[7]的现实情况，这一研究结果的重要性可谓一目了然。
SSaSS研究作为一项开放标签、整群随机对照试验，在2014年4月-2015年1月期间招募了来自中国5个省份、600个村庄的20995位心血管病高危居民（平均年龄65.4岁；女性占比49.5%；72.6%有卒中史；88.4%有高血压病史）。服用保钾利尿剂、患有严重肾功能不全、预期寿命不足6个月和常年在外吃饭者予以排除。
全体受试者按照1:1的比例随机分入干预组（日常膳食使用低钠盐，包含75%的氯化钠，以及25%的氯化钾）和对照组（100%氯化钠），组间的基线特征均衡可比。
纳入、随机化与随访信息
研究人员通过每6个月一次、一共5年的随访，结合公共部门的数据库，获取试验结局、住院以及其他严重疾病或事件的发生等信息，每年访视部分研究对象，测定24小时尿电解质、血压，以及调查低钠盐的依从性。首要结局定义为卒中，次要结局包括主要心血管不良事件和全因死亡，安全性结局为临床高钾血症。
在完成了平均时长4.74年的随访后，研究结果提示，低钠盐组卒中事件的发生率显著低于常规钠盐组（率比，0.86；95% CI，0.77～0.96；P=0.006），相同的趋势也体现在两组人群主要心血管不良事件（率比，0.87；95% CI，0.80~0.94；P<0.001）和全因死亡事件（率比，0.88；95% CI，0.82～0.95；P<0.001）的对比中。
换而言之，低钠盐可以使卒中事件的发生率降低14%，主要心血管事件发生率降低13%，全因死亡事件发生率降低12%。小小的习惯改变，累积五年竟然有如此大的获益。
值得一提的是，研究期间累计监测到可疑高钾血症313例，但无论是全体人群还是任一亚组，低钠盐组高钾血症导致的严重不良事件的发生率并未显著高于常规钠盐组。
研究的首要结局、次要结局及安全性结局
低钠盐的降压效果也在本研究中再次得到了体现，使用固定效应模型meta分析对每年的血压测量结果合并分析提示，低钠盐组收缩压相较对照组降低了3.34mmHg，且具有统计学显著性。舒张压的降低效果并不显著，但也体现出了趋势。
两组受试者收缩压和舒张压的对比
24小时尿钠排泄减少和尿钾排泄增加的量级也和测定的血压变化的程度相符，也表明了低钠盐组也有着较好的试验依从性，从侧面为结论的可靠性提供支撑。
在根据年龄、性别、教育程度等基线资料划分的大多亚组中，低钠盐降低首要结局——卒中发生率的研究结论依然保持稳定，从而进一步增强了文章结论的说服力。
低钠盐对研究首要结局影响的亚组分析
本研究作为一项大样本、长期随访的人群随机对照试验，依靠缜密的试验设计和独立的结局评价，用较长的随访年限和较高的应答率证明了低钠盐的安全性和有效性，其结论填补了膳食用盐研究领域的部分空白，可用于协助制定更合理的公共卫生政策，推动低钠盐在人群中的大规模应用。
低钠盐既能降低收缩压，又能降低卒中等心脑血管事件的发生率，推广后将产生巨大的社会效益，在节约医疗资金的同时，也减轻了社会的疾病负担。根据一项研究先前的建模推演，全部食用低钠盐可以使中国人群每年减少365000例卒中事件、461000例过早死亡以及1204000例血管事件[8]。
但值得注意的是，低钠盐虽然益处显著，但并不是所有人都适合日常摄入。服用保钾利尿剂或患有严重肾功能不全的患者，低钠盐中的钾离子便可能成为沉默的杀手，在更换膳食用盐前，还是要根据自己的身体情况再谨慎决定。
本研究也存在着一定的局限性，8.3%的低钠盐组受试者和6.4%的常规钠盐组受试者更换了膳食用盐方案，一定程度上可能影响研究的结论。受制于成本和中国老年群体的认知，血钾的重复监测未能执行。含钾代用盐的方案也只有一种，无法分析等级效应。
一个高质量的临床试验结束还不是终点，还有一些问题需要未来的研究进一步探索：单个国家随机对照试验体现出来的获益，能否在更大规模的前瞻性全球队列研究中复现？不同膳食种类和用盐习惯的人群中，这一结论是否稳定？在不设置病史、年龄等限制条件的情况下，含钾代用盐的远期获益还是否显著？
如何确定含钾代用盐中氯化钾的最佳比例？降低钠盐摄入总量和食用习惯剂量的含钾代用盐，哪种做法保护效应更加显著？不同种类膳食用盐对肾脏等器官的长期影响如何？在更长期的随访中，含钾代用盐相较传统钠盐在降低心脑血管事件方面的优势是否会更加显著？
期待着未来能有更多的高质量膳食研究，指导人们在吃好的道路上更进一步。盐，这一曾被作为货币的珍贵物品，也是陪伴在各家各户厨房中的老朋友，在使用方式上值得我们进一步关心。取益去弊，更好地陪伴人类走过未来的世纪和风雨。
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参考文献：
[1] Cogswell ME, Mugavero K, Bowman BA, Frieden TR. Dietary Sodium and Cardiovascular Disease Risk--Measurement Matters. N Engl J Med. 2016;375(6):580-586. doi:10.1056/NEJMsb1607161
[2] Huang L, Trieu K, Yoshimura S, et al. Effect of dose and duration of reduction in dietary sodium on blood pressure levels: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2020;368:m315. Published 2020 Feb 24. doi:10.1136/bmj.m315
[3] Filippini T, Naska A, Kasdagli MI, et al. Potassium Intake and Blood Pressure: A Dose-Response Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2020;9(12):e015719. doi:10.1161/JAHA.119.015719
[4] Greer RC, Marklund M, Anderson CAM, et al. Potassium-Enriched Salt Substitutes as a Means to Lower Blood Pressure: Benefits and Risks. Hypertension. 2020;75(2):266-274. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13241
[5] Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death [published online ahead of print, 2021 Aug 29]. N Engl J Med. 2021;10.1056/NEJMoa2105675. doi:10.1056/NEJMoa2105675
[6] Mozaffarian D, Fahimi S, Singh GM, et al. Global sodium consumption and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2014;371(7):624-634. doi:10.1056/NEJMoa1304127
[7] Du S, Wang H, Zhang B, Popkin BM. Dietary Potassium Intake Remains Low and Sodium Intake Remains High, and Most Sodium is Derived from Home Food Preparation for Chinese Adults, 1991-2015 Trends. J Nutr. 2020;150(5):1230-1239. doi:10.1093/jn/nxz332
[8] Marklund M, Singh G, Greer R, et al. Estimated population wide benefits and risks in China of lowering sodium through potassium enriched salt substitution: modelling study. BMJ. 2020;369:m824. Published 2020 Apr 22. doi:10.1136/bmj.m824
责任编辑 | 代丝雨