​郝万山讲伤寒论第13桂枝汤的加减应用(2)

​第十三讲 桂枝汤的加减应用(2)

第一个方证是桂枝加葛根汤证：

加葛根汤的适应证主要是治疗风邪在经、太阳经气不利，临床表现是太阳病项背强几几、反汗出、恶风这样一个证候。

葛根在这个方子里作用有三，一是助桂枝汤解肌袪风、解表，这样就增强了桂枝汤的发汗力量，所以服桂枝加葛根汤的时候就不用喝热稀粥了，还要盖被子保温；葛根的第二个作用是疏通经脉，驱除经脉中的邪气；葛根的第三个作用是升津液、起阴气来滋润经脉。

治疗经脉拘挛这种证候的时候，一定要注意保护阴液，而且必要的时候要加滋津、润燥、解痉这样的药物。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常重要的药物。

药物组成和煎服方法：

药物组成：

葛根四两，桂枝二两（去皮），芍药二两，生姜三两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），麻黄三两（去节）。

桂枝加葛根汤中没有麻黄，如果要有麻黄的话，就是葛根汤的药物组成，而不是桂枝加葛根汤的药物，这个方子是没有麻黄的。

煎服方法：

“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升”：麻黄、葛根，这两个药都是辛散的，采的都是新鲜的药，辛温燥烈，容易伤阴，所以在煮麻黄、葛根的时候，要求先煮，减少它的辛温燥烈的这种特性，当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。在今天也不用先煮葛根，葛根在药房里，不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性也没有那么严重，所以今天和其它的药一块儿煮。

“内诸药，煮取三升，去滓”：上面这个量是三次治疗量。

“温服一升”：一次吃一升。

“覆取微似汗”：覆就是盖被子，盖被子来取微汗。

“不需啜粥”：特别强调这个方子的发汗力量，由于加了葛根也比较强了，不需要借热粥来助药力了。

“余如桂枝法将息及禁忌”：剩下的就像桂枝汤方后所要求的那样。

“将息”：就是养息，就是调养，像桂枝汤方后那样进行调养，还有禁忌，那些饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应证，毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的、不好消化的、对胃有刺激的这些饮食物，防止由于饮食不当而把正气调向体内。

临床上用它治外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别好，但这种病临床上不太多见。

举例：

病人从上午开始又发冷又发烧，一侧胸锁乳突肌痉挛，这一侧胸锁乳突肌一抽筋，病人的头就往这边歪，送到医院，在门诊就给她做按摩。一按摩，这边不痉挛了，又往这边歪，然后就把院长找去了，院长是神经内科的一个比较年轻的专家，做了神经系统的检查，怀疑她有脑血栓形成的可疑，就以“脑血栓形成的早期”打一个问号，就收住院了。收住院以后，实习的同学对病人特别关心，一看她这么歪着脖子，又给她做按摩，一做按摩又往这边歪。反反复复歪来歪去的，后来医院在她入院以后，给她输清开灵，没想到清开灵输了一个多小时以后，双侧胸锁乳突肌都痉挛，项背部的肌肉也痉挛，然后同学就按摩后脖子，按摩了半天还是不行，这样折腾来折腾去就到了11点了，又发高烧，四十多度，这么痉挛着，眼睛也往上看。

她的症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧、有怕冷这些表证的现象。颅压不高，没有呕吐，有头痛，没有剧烈的头疼，就给她开了桂枝加葛根汤。

葛根用的是40克，桂枝用的是15克，白芍用的是30克，实际上是桂枝加葛根汤，把芍药的量给加重了，主要是为了缓解肌肉痉挛。

建议把清开灵撤掉，因为她舌淡而不红，鼻流清涕，没有热象。

清开灵就是安宫牛黄丸注射液而逐渐通过制剂的改造，改造而来的，对于热证、痰热内阻的证候有效，是安宫牛黄丸的一种注射液。

用上这个药一个多小时以后，整个颈部出现了肌肉的痉挛。用药太凉了，就建议撤掉。

吃了桂枝加葛根汤，大概40分钟左右，后背就像火烧的那么热，随后出了一身大汗，衬衣全湿了，背心都湿透了，脖子不抽筋了。

小结：

桂枝加葛根汤，治疗病毒性感染性项肌痉挛立竿见影、效如桴鼓。这种病在临床上很少见。

常常遇到的是颈肩肌肉紧张综合证、颈椎病，这是知识分子常见的一个证候。搞电脑的人，每天坐在电脑面前姿势不动，姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。

葛根30克，看情况，有时候用的少一点就20克，不能低于20克，桂枝10克，白芍30克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛，用上这么几个药以后，炙甘草6-10克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩部肌肉紧张综合证时不太用。

这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风受寒，尤其是在夏天的时候，房间都是开着冷气，凉风在吹着，都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以就常常加一点袪风湿的药。威灵仙加上10克，秦艽加上10克，气血失和以后，常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉，又加上鸡血藤30克，养血疏络。在一般情况下就用这个方子，还可以再加上一点大枣，或者加上一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、痉挛，有比较好的疗效。

桂枝汤加减举例的第二个方子，是桂枝加厚朴杏子汤。

第18条，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”

喘家就是有多年喘病史的病人。这种病人新感中风以后，就容易引发肺气宣发肃降的失调，引发宿喘的发作，所以这条讲的是新感引发宿喘。

这个时候必须治疗新感，治新感用桂枝汤。有肺气不利的这种喘，所以要加厚朴杏子，一个新感引发宿喘的病人，用桂枝汤治疗的时候，加厚朴杏子兼以宽胸、利气、降肺、平喘，比不加厚朴杏子要好，是这样一个意思。 这是加厚朴杏子汤的第一个适应证。

第43条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”

太阳病应当发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘。

这是个新感新喘。新感用桂枝汤解肌袪风、调和营卫，由于中风误下，风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘。

肺气不利，用厚朴和杏子宽胸、降肺、利气，同时也能治这个新喘。所以才说，“桂枝加厚朴杏子汤主之”。所谓“主之”，就是这个病用这个方子是最恰当的，主者，当也。

这个证候，新感而导致新喘，风邪壅肺所造成的这个喘，用桂枝加厚朴杏子汤，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈，所以最适当用桂枝加厚朴杏子汤。

第18条和第43条，症状不一样，新感引发宿喘的，用桂枝汤加上厚朴杏子，比不加厚朴杏子要好，所以说，加厚朴杏子佳；第43条，桂枝加厚朴杏子汤既可治新感，也可以治新喘，所以它说“主之”。

举例：

一个孩子小的时候经常感冒咳嗽、喘。到儿童医院后就说是肺炎，每次去都说是肺炎，反复发作。儿童医院总是给清肺1号、清肺2号，就是麻杏石甘汤为基本方，加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成，总是按肺热来治。

用完这个方子之后，发烧退了，喘暂时缓解，过几天她又发。

这孩子脸色淡白，舌象淡白，不能再用清热的药了，用桂枝加厚朴杏子汤。

这个孩子就吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤，从此她的咳喘发烧没有再犯过了。

这个给我很深刻的印象，所以当我们遇到一个发烧、喘的病人的时候，如果他的舌是淡的，没有更多里热的征象，要想到桂枝加厚朴杏子汤。

第20条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”

太阳病应当发汗，或者汗不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤，结果造成了“遂漏不止”。

漏就是淋漓不止的意思，结果就造成了汗出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致阴阳两伤。

出汗可以带走许多热量，热量就是阳气。

出汗的时候有许多热量外泄了，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，与病人的身体素质有关系。

如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主；

如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，可能就是伤阳的症状最突出。

这一条，是汗出太多，导致了阴阳两伤。

根据临床症状表现。“其人恶风”，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多，阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：“小便难”。

想尿，有小便的意思，结果尿不出来、尿少，这一方面是阴液被伤、化源不足，另一方面是阳气被伤、气化失司，所以才导致了小便难。小便难这个症状，提示了阴阳两伤。

“四肢微急，难以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索。这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，筋脉失濡，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。

举例：

北京冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，结果在外面等车等了很长时间，车上又冷，好不容易回到了家之后，家里给你来了电话，你拿起笔来把电话号码记一记。结果你拿起笔之后，手不会写字了，北京人叫“冻拘挛儿”。

“四肢微急，难以屈伸”，既可以是阴液被伤、经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤、经脉失温的特征。

基本病机：太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。

在这种情况下，表未解要解表。阴阳两伤，按照常规的思路，应当阴阳双补，但是张仲景的是桂枝加附子汤，只用了补阳的药，没有用补阴的药，这是固阳以摄阴的思路。

“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱。用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴，先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用意。这种重视固护阳气的思想，这种固阳以摄阴的治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴。

举例：

修路的那些工人为了赶进度，24小时施工，有一个水泥工，他的工作就是把水泥装到模具里之后，然后就拿那个电动的工具把水泥杵实，那个东西很重，他感冒了，医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工作，吃着发汗药，出汗烧就退，然后继续拿着那个工具杵水泥。后来，这个东西拿不动了，出了汗烧暂时退，一上班又发烧起来，再吃发汗药，出了汗烧退了，再去工作。后来不动也出汗，那个东西拿不动了，真的是没劲了。

小伙子来到医院，感冒一星期了，然后就是发烧，出汗，出完汗就干活，现在别说拿那个东西，连走路都走不动了，一会儿一身汗，一量体温还发烧，舌头淡淡的。

用的就是桂枝加附子汤，炮附子用了15克，让他煮的时间长一些，桂枝用的是15克，赤、白芍各10克，剩下的是生姜用了大概10克。这药吃了两回，烧就退了，汗就止了，很快体力就恢复了，所以固阳以摄阴的方法非常值得我们学习，在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候，这是一个很好的方法。

下一个方证是桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证。

第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。”

第22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”

第21条说“太阳病，下之后，脉促胸满（men）者”，把这个满字读成（men4）。如果这个容器不是盛水的，而是盛气的，气满就不能读（man3）了，气满谓之满（men4），这个满字，后来写成懑，再后来，就改成了门字下面一个心，再简化就成了“闷”。在《伤寒论》里，凡是这个满字和胸相联系的，和胁相联系的，我们都读（men4）。

和腹相联系的，腹部的我们就读（man3）。腹部不是胃肠系统嘛，胃肠系统是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛饮食物的，我们就可以说腹胀满（man3）

太阳病，不应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，因为表离胸是最近的，这是表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快，出现了胸闷。脉促就是脉快，这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的一种表现。

没有完全化热，因为胸阳不足，胸阳不振，奋力抗邪，就是以这种增快心率的方式，来勉强抗邪的一种表现。

比方说，一个人平常扛上30斤的大米走路，什么事都没有，心率不会加快，扛上100斤的大米，走上一段路以后，就开始心率加快了，这个心率加快是热吗？不是热，它是一个虚性的代偿。

邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力，在这个证候里这种脉快、脉促是无力的，所以说是胸阳不振，邪陷胸中，也就是胸中阳气不足，治疗的方法是用桂枝去芍药汤，温振胸阳，袪邪达表。

桂枝去芍药汤这张方子，把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大枣，是纯辛温、纯辛甘的方子，纯辛甘的药物，这就符合辛甘合化为阳，因此是补心阳、补卫阳的，再加上桂枝和生姜的发散，就可能把陷到胸中的邪气来袪邪达表，可能起到这种作用。

芍药这个药，是酸敛阴柔的，在桂枝汤里面用它，是为了养营敛汗，现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状没有了，邪气陷于胸中了，体表没有邪气了，那种自汗出、营阴外泄的症状没有了，就失去了治疗目标，芍药本来是敛汗的、养营的，现在没有汗出的问题，只是脉促、胸闷，没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔，是收的，不利于胸中阳气的畅达。它对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物有制约的作用，所以要把芍药去掉。

张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的，都不用芍药，因为胸闷，胸中气机不畅，用一种酸敛的阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达，这是他的一个用药规律。

第22条，“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

“微寒”就是脉微、恶寒。

为什么把这个微寒解释成脉微、恶寒，而不是微恶寒呢？这主要是以方测证，以药测证，测是推测的“测”。

用了附子，那一定存在着肾阳虚、表阳不固这样的病变、这样的病机。

肾阳虚，就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现，里阳不足，肾阳不足，表阳就不固。表阳不固，温煦失司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证，这就叫以方测证、以药测证。

在这里把“微寒”解释成脉微、恶寒，脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，所以在桂枝去芍药汤的基础上加附子来温肾阳、固表阳。

桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天常常用于心肾阳虚而导致的各种疾病，比方说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，就是心肾阳虚的一种表现，单纯的心阳虚的，用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大、肾阳虚的，就用桂枝加附子汤，治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有疗效。

举例：

有一个人， 50来岁，几乎每天夜里发生心绞痛、胸闷、憋气。 就给她吸氧气，扎人中，扎内关，有时候给她含硝酸甘油就能缓解。

刘老师给他开了桂枝去芍药汤。吃了一段时间，她就夜间发作次数明显减少。

桂枝汤的加减方，在这里举最后一个例子，是新加汤证。

第62条，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”

这是《伤寒论》中方名最长的一个方子，

叫做桂枝新加汤，或者再简称新加汤。

在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，这说明其它绝大多数方子，张仲景是对古代文献的一种继承。

发汗后仍然有身疼痛，凭脉辨证，如果脉浮，表示表邪未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。我们今天的脉学是脉迟主阳虚，可是仲景在这里的脉迟却是主营血不足。

第50条，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故尔。”

仲景的迟脉主营气不足，主血少，是他自己的话，我们以仲景言释仲景义，用张仲景的话解释张仲景的意思。

脉沉主病在里，脉迟主营气不足，主血少，因此这个肌肤的疼痛就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，有的说“虚则痛”，还有的说“失养则痛”，意思都是一样的。

举例：

有个医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确实不错，心绞痛的发生频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，任老师就不同意冠心病是瘀血造成的这种观点，他认为是失养则痛、虚则痛，就用补气养血的药来治疗。用补气养血的药以后，这些病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻了。

有的病人，初诊就找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，他们就用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛，有的医院之所以用活血化瘀的药是认为冠状动脉硬化而导致的供血不足，不通了。

不通则痛和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个侧面，就拿冠心病来说，这个病人以不通为主的，那就要活血化瘀，这个病人以心肌失养为主的，那就要益气养血。对医生来说，这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。

就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗，有的人用补气养血的药治疗痛经。用活血化瘀的，那是基于她气滞血瘀，而用补气养血的，那是基于她血虚、胞宫失养。

小结：

现在讲的这个身疼痛，是个营血不足、肌肤失养的证候，属于虚则痛、失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量来养血柔筋，缓痉解痛，加生姜的量是引药达表，加人参是为了益气养血。这张方子治疗营血不足、肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。

气血不足也罢，营血不足也罢，内脏失养的，我们用八珍汤、用人参养荣汤是可以的，肌肤失养而见身疼痛的，用八珍、用人参养荣常常效果不理想，而新加汤是很好的方子。

治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣、用了八珍效果不好，刘老师提醒我用新加汤，结果用生姜的量少了，疗效还是不好，加重了生姜的量，有了疗效了。所以用这张方子治疗营血不足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用药。

有的是表证的兼证，有的不是表证的兼证，比方说新加汤证就不是表证，是营血不足、肌肤失养，还没有表邪，所以用桂枝、生姜在这里不是解表的。 桂枝汤在临床应用的时候，可以加药，也可以减药，仲景在这里只是举例示范来提示桂枝汤在临床上可以灵活加减灵活运用。

总结：

首先谈到了桂枝加葛根汤的适应证，是治疗中风，尤其是风邪在太阳经脉，太阳经气不利的证候。临床表现就由太阳病的一般情况下的头项强痛，发展成了项背强几几，整个后头部、后项部连及后背，肌肉经脉拘紧不柔和。这种证候一般是由于寒邪伤经脉所造成的。

在讲这条原文的时候说“反汗出恶风”，这里用一个“反”字，就是说和常规的寒邪伤人经脉不一样，这主要是风邪伤人经脉，可以诊断为风邪在经、太阳经气不利，治疗用桂枝汤解肌袪风、调和营卫，加上葛根这个药，一可以助桂枝汤解表，二可以疏通经脉，袪除经脉中的邪气，三可以升津液、起阴气来滋润经脉，以缓解经脉的拘挛。这就是桂枝加葛根汤的适应证。

我们今天用它来治病毒感染而引起的，以项背肌肉痉挛为主的一些疾病。在内科杂病方面我们治疗颈肩肌肉紧张综合证，治疗颈椎病等等，都是可以加减应用的。但是使用的时候，这张方子毕竟是一个偏于温的一个方子，如果有里热的，用的时候，桂枝的量不要太大。

第二个方子，讲的是桂枝加厚朴杏子汤的适应证。

桂枝加厚朴杏子汤的适应证在《伤寒论》中有两条，一条是指的素有喘病的人新感中风以后，由于太阳表气不和，影响了肺气的宣发、肃降失调，而引发了原有的喘病的发作，在这种情况下，我们应当以治新感为主。

这叫急者先治，治新感为主，用桂枝汤解肌袪风、调和营卫，加上厚朴杏子，兼以宽胸、利气、宣肺、定喘，比不加厚朴杏子要好。因此说“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”

桂枝加厚朴杏子汤另外一个适应证是新感由于误下以后导致邪气陷于胸中，使胸中气机不利、肺气不利，出现了微喘，这就是新感新喘。

用桂枝汤来治新感，同时加厚朴杏子来治疗肺气不利的新喘。在这种情况下，用桂枝加厚朴杏子汤，新感和新喘都可以得到治疗，因此说桂枝加厚朴杏子汤主之。

桂枝汤的第三个加减方：桂枝加附子汤。

桂枝加附子汤的适应证，是治疗太阳病汗不得法，导致了汗出淋漓不止，进而造成了阴阳两伤，是治疗阴阳两伤表未解的证候。

阴阳两伤表现了小便难、四肢微急、难以屈伸。

小便难，既可以是阴气被伤、化源不足，也可以是阳气被伤、气化失司。四肢微急、难以屈伸既可以是阴液不足、经脉失濡，也可以是阳气虚衰、经脉失温。

这样一个阴阳两伤、表未解的证候，仲景采取的是用桂枝汤解肌袪风、调和营卫，加一味附子固阳以摄阴，他没有用滋阴的、补水的那些药物。

借用后世的一句话来说，那就是“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固”，这就是桂枝加附子汤它的组方的意义。

桂枝汤的加减方，谈到了桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。桂枝汤去掉芍药以后，讲桂枝汤方义的时候，谈到桂枝汤是由两种药物组成的，一组是辛甘化阳的药物，一组是酸甘化阴的药物。

把芍药去掉以后就只剩下了辛甘化阳的药物，这样就有温振胸阳、温补心阳的效果。适应证是太阳病误下以后，邪陷胸中，胸中阳气不振，出现了胸闷，出现了脉数而无力，用桂枝去芍药汤这个纯辛甘化阳的方剂来温振胸阳、袪邪达表。胸阳不振，心阳不振，如果再兼有肾阳不足的话，会见到脉微，会见到肾阳不足、表阳虚衰，然后温煦失司的恶寒，在这种情况下再加附子温肾阳以固表阳，这就是桂枝去芍药加附子汤。

桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天在内科杂病方面的临床治疗上，经常用于胸阳不足、心阳不振的某些心脏病的病人，比方说冠心病的病人，如果他心阳不足的话，他常常表现在夜间心绞痛，胸闷发作比较重。天气寒冷以后，心绞痛、胸闷发作比较常见，再加上舌淡，这种情况下，我们常常可以用到桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。

桂枝汤的加减方举例的最后一个是桂枝新加汤，是治疗病后营气不足、肌肤失养而出现的身疼痛的。脉象脉沉迟，脉沉主病在里，脉迟主营血不足。后世的迟脉是主阳虚、主有寒的，这是根据张仲景原文所说的，“尺中迟者”，这是“营气不足，血少故尔”。这里的脉沉主病在里，脉迟主营血不足，因此这个身疼痛是营血不足、肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，而桂枝新加汤这张方子是在桂枝汤中加重芍药的量，增强了养血、解痉、治身痛的效果，增加生姜的用量是引药达表，再加用人参，是益气生津，来补气血之不足，这就是新加汤。

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