心衰治疗几乎是近年来新药研发和试验最火的热点，为了进一步了解近年来发布的用于射血分数降低的心衰（HFrEF）新药临床研究，《医学界》特邀来自复旦大学附属中山医院心内科的周京敏教授为我们进行了解读。SGLT-2i强势加入，
“金三角”即将变成“新四联”
2019-2020年，HFrEF治疗迎来巨大突破。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）改变了心衰治疗的“金三角”格局（即RAS抑制剂/ARNI β受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂），成为HFrEF治疗的“新四联”药物。
根据DAPA-HF（达格列净）、EMPEROR-Reduced（恩格列净）、SOLOIST-WHF（索格列净）等大型随机对照试验，SGLT-2i被证实可有效提高心衰患者的生存率，减少约25%的死亡风险。在无糖尿病的心衰患者中，达格列净、恩格列净可减少30%的心血管死亡或严重心衰入院的复合终点。
在生活质量改善方面，DAPA-HF，EMPEROR-Reduced和PARADIGM研究均证实，达格列净、恩格列净和沙库巴曲缬沙坦均可有效改善患者的生活质量和社会功能限制程度（KCCQ临床总结评分）。
2019年公布的PROVE-HF研究则证实，沙库巴曲缬沙坦治疗6月和12月均可逆转患者心室重构，治疗12月时心室重构改善更明显。恩格列净的SUGAR-DM-HF研究则证实，在糖尿病合并心衰患者中，恩格列净治疗9月可明显改善患者心室重构。▌ 与ACEI相比，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）有以下差异：
发生症状性低血压的风险更高；
发生肾功能恶化的风险更低；
发生高钾血症风险更低；
二者血管性水肿风险相当；
导致停药的严重不良事件（SAE）更少。
对于Stage C HFrEF（结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现的HFrEF），在过去的标准核心治疗方案中加入了ARNi和SGLT-2i。因此，周京敏教授提出，目前的标准治疗应包括β-受体阻滞剂，RAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNi），醛固酮受体阻滞剂（MRA），和SGLT-2i。
此外，SGLT-2i和ARNi还可为心衰患者带来肾功能和血糖管理方面的获益。DAPA-HF，EMPEROR-Reduced和PARADIGM研究显示，达格列净、恩格列净和沙库巴曲缬沙坦均可改善患者肾功能；达格列净相比安慰剂，更降低新发糖尿病风险，沙库巴曲缬沙坦则可增强糖尿病患者的血糖控制效果。
除了SGLT-2i和ARNi外，Vericiguat等新药也是心衰治疗领域关注的重点。
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Vericiguat（维利西呱），一种口服的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激活剂治疗心衰的III期RCT（VICTORIA研究）和Omecamtiv Mecarbil，一种心肌肌球蛋白激活剂治疗心衰的III期RCT（GALACTIC-HF研究）今年发布了研究结果。两项研究显示，Vericiguat和Omecamtiv都能改善心血管死亡和心衰住院的复合终点，但是，它们在研究期间都未得到减少心血管死亡风险的结果。此外，两项研究在亚组分析时结果都出现了人群异质性。VICTORIA研究中，对于NT-proBNP水平在第一到第三四分位数（Q1-Q3）之间的患者，服用Vericiguat可显著改善复合终点，而对NT-proBNP过高的患者（NT-proBNP＞5314 pg/ml）服用Vericiguat则无法获益。在GALACTIC研究中，对LVEF低于28%的患者，服用Omecamtiv可显著减少复合终点事件的发生。
在生活质量改善上，VICTORIA研究尚未公布相关分析结果，GALACTIN-HF研究显示，住院患者服用Omecamtiv可改善生活质量，但门诊患者服用Omecamtiv后未能显著改善生活质量。在心室重构的改善上，VICTORIA研究显示，与安慰剂相比，Vericiguat不能显著逆转重构；对于Omecamtiv，尽管其二期临床试验（COSMIC）显示服用Omecamtiv可以改善心室重构，但GALACTIC-HF研究的相关分析仍未公开。▌ 安全性方面，VICTORIA研究显示Vericiguat：
有引起症状性低血压和晕厥的趋势；
发生贫血的频率更高；
不增加严重不良事件风险；
对于电解质水平无不良影响；
对于肾功能无不良影响。
▌ GALACTIC-HF研究显示Omecamtiv：
周京敏教授从几个真实世界研究为我们展望了心衰治疗的未来趋势：2001年以来，在真实世界的心衰患者中，ACEI/ARB类药物的使用比例逐渐降低，β-受体阻滞剂的地位则相对平稳，醛固酮受体阻滞剂的使用略有下降，ARNi开始崭露头角。期待ARNi和SGLT-2i等新药在心衰患者中发挥更多作用。
今年发表在《柳叶刀》的一项研究显示，在ACEI/ARB β-受体阻滞剂的传统治疗基础上，只换用ARNI、只加用MRA或SGLT-2i均可减少心血管死亡和心衰住院的复合终点事件，联用ARNi β-受体阻滞剂 MRA SGLT-2i则可进一步减少复合终点发生。从数据上看，与ACEI/ARB β-受体阻滞剂的传统治疗相比，改用“新四联”治疗（ARNi β-受体阻滞剂 MRA SGLT-2i）的平均获益相当于可为老年HFrEF患者延长6.3年寿命。
毫无疑问，在新药连发后，心衰治疗的新时代已经来临。最后，周静敏教授对2020年心衰的最新标准治疗方案进行了总结：
以RAAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNi） β-受体阻滞剂 MRA SGLT-2i的联合业已成为新的心衰治疗组合，结合心衰患者的病因学、合并症、并在特殊人群进行优化的个体化治疗，将为患者提供更佳的治疗效果。
周京敏 教授
主任医师，教授，博士生导师。复旦大学附属中山医院心内科副主任、上海医学会心血管病分会委员、主持国家自然科学基金3项、主持国家“十二五”科技支撑计划“舒张性心衰和收缩性心衰的对比研究”
本文首发：医学界心血管频道
审核专家：复旦大学附属中山医院心内科 周京敏教授
本文作者：泰中
