《陈潮祖医案精解》——眩晕（四）

兰某，女，49岁，2007年6月23日初诊。

自诉今日晨起时自觉气血上冲头顶，太阳穴胀闷，头晕眼花，头重脚轻，口苦，自测血压180/100mmHg。望其面色红赤，口唇干燥，双目白睛赤缕。问其既往，已有“高血压”史2年余，平时口服“降压灵”、“复方罗布麻片”控制血压，自测血压呈波动状态，基本处于“正常血压高限”。询知：平素痰多，常感口中黏腻不适，口干却不思饮，睡眠较差，梦多，小便黄，大便干，胃纳尚可。昨又因家务杂事心中不悦。舌黯红，舌体胖，苔腻微黄，脉象弦紧。

陈老言：此为中医眩晕之疾，证属痰疲阻遏，肝风内扰，治以调肝活血，化痰息风，解痉清肝，方选当归芍药散合四逆散加减。

处方一：

当归 25g     川芎 25g     白芍 30g

白术 20g     茯苓 20g     泽泻 30g

菊花 30g     柴胡 15g     细辛   6g

葛根 30g     枳实 15g     甘草   6g

钩藤 30g（后下）          锻龙骨30g

水煎服，每日1剂，连服3剂

6月26日二诊：服上方后，气血上冲基本缓解，太阳穴胀闷感减轻，头晕缓解，睡眠仍较差，口唇干燥，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉弦细。

处方二：效不更方，于上方去细辛、泽泻，加五味子15g、麦冬20g、制首乌25g。水煎服，3剂。

6月29日三诊：服上方后，诸症缓解，血压自测基本控制在正常范围内，惟口苦尚明显，舌红苔薄黄，脉弦细。

处方三：于处方二去钩藤、煅龙骨，加炒麦芽30g、黄芩15g、栀子15g。水煎服，5剂。

【侍诊心得】随着人民物质文化水平的不断提高，高血压、高血脂、糖尿病的患病率明显较改革开放前大大增加，发病年龄也大大提前。由于其疾病本身以及其并发症严重，已经威胁到现代人群的健康。陈老指出：对高血压一病诊治，中医多据肝阳上亢，肝风内动之病机，平肝息风而予镇肝熄风汤、天麻钩藤饮等方，此确为常法常方。然血压升高是血量与脉管的病理改变，论治应从脉内、脉管二方面考虑。血中水分太多，脉管舒缩异常，均可引起血压上升。

本案发生机制与脉内、脉管有关。自觉气血上冲头顶，太阳穴胀闷，头晕眼花，面色红赤，是血气上升太过所致。血之上升，是因脉隧紧张；脉管之紧张，乃管内痰瘀阻滞。何以知痰瘀阻遏？太阳穴胀闷，平素痰多，常感口中黏腻不适，口干却不思饮，舌黯红，舌体胖，苔腻是其依据。治宜调肝，一则脉络由肝系的筋膜构成；二是“诸风掉眩，皆属于肝”；三是此次发病以情志不舒诱发。

治疗本案的关键在于调肝，而调肝的关键则在于通调气血津液，缓解血脉痉挛。方中川芎、当归活血养血以祛瘀；白术、茯苓、泽泻燥湿利水以祛痰；四逆散疏肝解郁以行气；重用白芍、葛根合甘草缓急解痉以舒络；钩藤、龙骨平肝息风；细辛宣通、龙骨沉降，一升一降，对于恢复肝之疏泄功能大有裨益。其中茯苓、泽泻、龙骨下行之势，可引血下行；钩藤、菊花清透肝热；白芍、当归滋阴养血以潜阳。诸药相配，津血畅行，脉无阻塞之患；脉管血络正常舒缓，血无逆而上升之忧；肝气条达，无化风上扰之虑，用药既兼顾脉内、脉管，又兼顾肝风、肝热、肝阴，故收良效。

二诊之时，加五味子与川芎相配，旨在增强调肝养神安眠之功；加入麦冬、制首乌意在增强养阴之效，一方面针对患者口唇干燥、大便干的症状，同时增强滋阴潜阳之力。三诊之时，清解余热兼以健脾，加栀子、黄芩以清解肝热；由于肝阳上亢，横逆之肝气极易犯脾胃，故加炒麦芽，使之于白术相配健脾益气。

【按语】

(1) 当归芍药散合四逆散，是治肝脾不和，气郁血滞津停之诸疼痛、肝脾肿大等之常用方，为业医者所熟悉，然用其治高血压却少有报道。此案之应用，既扩大了二方应用范围，又为高血压的治疗提供了思路。

(2) 高血压从脉内、脉管两方面考虑，脉内瘀湿阻滞，脉隧紧张挛急，以致血压升高。从流通气血津液，柔肝解痉舒络治之，为该病的治疗赋予了新义。

(3) 当归芍药散合四逆散不仅调气血津液，更能缓解脉隧之挛急，气血津畅行则无脉络之挛，脉隧柔和，自无气血津之郁，二者相辅相成，相得益彰。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》