《陈潮祖医案精解》—不寐(三)
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吴某,女,57岁,2009年7月13日初诊。
患者长期失眠,15年前诊断为“神经官能症(神经衰弱)”,最近因为情志不遂而失眠加重。询知:彻夜不眠,心烦,口苦,纳差,小便黄,舌红,苔黄腻,脉滑数。
陈老谓此失眠之病机为:肝郁化火,湿热阻滞。治宜:疏肝理气,清热化痰。
处方:三香汤合丹栀逍遥散加味
淡豆豉20g 降香15g 郁金15g
瓜萎皮15g 桔梗10g 枳壳15g
生甘草10g 茯神20g 丹皮15g
生白术20g 栀子15g 柴胡15g
五味子15g 川芎20g 白芍20g
水煎服,1日1剂,连服4剂
7月17日二诊:服4剂后睡眠好转,能睡3〜4小时,心烦大减,但口苦,小便黄,舌红,苔黄腻仍存,上方加黄芩、白矾5g(冲服),法半夏10g,滑石20g,川木通10g,1日1剂 ,连服4剂。
7月22日三诊:每晚已能睡6小时左右,它症悉愈,要求服药调理,予柴芍六君子汤。
【侍诊心得】失眠一症,病位在心,涉及肝系少阳三焦。三焦湿阻,妨碍阳气入阴,则心神不安尔。因长期情志抑郁,肝气郁结,阳不入阴。气郁化热,阳气不能正常出入于少阳三焦,则呈心烦、失眠;气郁化热,胆汁降少而升,上溢于咽则口苦;纳差乃脾为湿困,运化失司;湿热下注则小便黄。五脏中,肝对情志的调节尤为重要。肝主疏泄,条畅情志。逍遥散中既有柴胡疏肝解郁,又有当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓健脾去湿,使运化有权,气血有源。甘草益气补中,缓肝之急,虽为佐使之品,却有襄赞之功。丹皮以清血中之伏火,炒山栀善清肝热,并导热下行,对肝郁化热所致失眠心烦颇宜。
三香汤原治湿热阻于膜原,不饥不食,机窍不灵者。膜原是连接内脏与躯体之间的筋膜,属于半表半里,邪阻膜原,上蒙清窍,气机郁闭,则出现失眠,阻于中焦,则出现不饥不食。法当清热化痰,行气开郁,利其升降。方中枳壳、桔梗行其气郁,郁金、降香行其血郁,瓜萎行其痰郁,栀子、豆豉宣其郁热,湿热阻于膜原之失眠心烦尤佳。
【按语】
(1) 本案之失眠系肝郁化热,湿热阻于三焦所致,故予疏肝清热之丹栀逍遥散合清热化痰,行气活血之三香汤,体现了和表解里,通调升降,使其升降出入正常,阳能入阴则失眠得以改善。
(2) 五味子合川芎,是陈老常用的调肝安神药对,常配于辨证施治方中运用。二药伍用是陈老受仲景“酸枣仁汤”枣仁、川芎合用之启迪,得中药药理研究之印证(川芎、五味子对中枢神经系统有镇静作用),并验之于临床而确有效验之药对,失眠较重者每每用之。其经验是:重用川芎,一般为20〜30g之间。若方中已有酸枣仁可不配五味子。
——本文摘自《陈潮祖医案精解》