难治性肠易激综合征的诊治要点总结
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本文来源：谢欣，陈敏，叶坤，等．难治性肠易激综合征诊治的研究进展［J］．中国全科医学，2021，24（21）：2640-2645．
作者：谢欣，陈敏，叶坤，赵俊，魏庆双，吴巧凤，李志刚，余曙光
通信作者：余曙光，研究员，博士生导师单位：成都中医药大学针灸推拿学院
注：谢欣和陈敏为共同第一作者
前言
肠易激综合征（IBS）是临床常见的功能性胃肠病之一，病理机制复杂，临床单一治疗模式多难以奏效，部分患者病情迁延成为难治性肠易激综合征（RIBS）。目前国内外对难治性肠易激综合征并无准确定义和诊断标准，亦无统一的治疗方法。本文就目前国内外对难治性肠易激综合征的诊断标准及治疗进展做一概述，以期为难治性肠易激综合征的临床诊治提供指导，使更多患者获益。
01定义及诊断标准
目前，对于RIBS尚无精确且统一的定义或诊断标准。查阅国内外各专家团队的临床试验中RIBS患者纳入标准，在治疗史（一线药物治疗无效）、病程（IBS症状≥12个月）、病情（IBS-SSS≥75分）方面有较为统一的见解。
比利时学者认为RIBS患者需满足≥3个常规治疗失败。
美国学者认为必须接受过一线药物治疗，且症状未改善超过12个月。美国另一项研究在评价认知行为疗法治疗RIBS疗效时将接受药物治疗后仍腹痛，并将中到重度IBS症状（症状频率≥2 d/周）的患者定义为RIBS。
日本学者认为标准药物治疗无效，IBS严重程度达中、重度（IBS-SI-J≥175分）为难治。
中国学者将其定义为对目前可用的IBS治疗无效，如饮食控制、抗生素或益生菌治疗、抗抑郁药或心理治疗等。
德国学者纳入研究的RIBS患者IBS症状均超过2年，且饮食控制、抗菌或益生菌治疗、解痉剂或其他药物治疗症状不能充分缓解。
英国学者将RIBS定义为对药物治疗无效，并且诊断后症状持续超过12个月或更长时间。英国另一项研究纳入的RIBS患者满足罗马Ⅲ诊断标准、IBS-SSS≥75分、一线药物治疗后IBS症状≥12个月。英国另一学者认为RIBS应具有严重的胃肠道症状、症状持续时间长、破坏性强，对常规药物治疗无效等特点。
02 治疗方法
1、认知行为疗法（CBT）
CBT是由BECK在20世纪60年代提出的一种有结构、短程、调整认知取向的心理治疗方法，主要着眼点在患者不合理的认知问题上，在IBS中帮助患者识别对功能、症状和精神健康有负面影响的思想和不恰当的行为模式。过去10年科研工作者验证了许多心理疗法，其中CBT是最有效的。
2.精神药物治疗
有学者指出在难治性IBS患者中身体症状和精神症状之间的界限非常模糊，社会环境对患者病情影响尤为重要，同时也影响治疗效果，建议精神科医生早期介入患者治疗过程。一项研究使用小剂量阿米替林治疗84例难治性腹泻型肠易激综合征，发现阿米替林可缓解IBS症状且随访1年治愈率为72%。精神药物或心理治疗针对中枢神经系统自主神经功能障碍是一种有效的方法。
3.催眠疗法
催眠疗法在20世纪80年代中期由英国曼彻斯特的一组人首创，他们成功地利用肠道催眠疗法（GHT）治疗了重度RIBS。GHT主要通过催眠治疗师利用想象技术，给予患者关于如何管理消化系统以减少疼痛和不适的建议，对胃肠生理过程如胃酸分泌、胃排空、结肠运动等有一定影响，也可降低内脏敏感性。但是催眠疗法和所有的行为疗法一样，可获得性差和治疗师缺乏是限制其推广的主要阻碍，且疗效非常依赖于治疗师技术，还需要患者规律完成家庭练习，否则治疗很可能会失败。
4.粪便微生物移植（FMT）
FMT是把经过处理的健康人粪便液灌到患者肠道内，重建患者肠道菌群来治疗疾病的方法。FMT操作看似简单，但需严格粪便筛选、处理流程和实验方案，进行粪便菌种检测、菌群耐药性微生物筛查等，避免潜在风险发生。
5.生物反馈治疗
生物反馈治疗利用操作性条件反射原理，通过仪器设备将人体不同心境信号变化反馈给患者，从而达到调控行为的目的。该技术结合了心脑交互理论的最新成果，以期通过心-脑-肠轴改善IBS症状。
6.其他治疗方法
6.1 手术治疗
有学者为6例便秘为主且符合胃肠道动力障碍诊断的RIBS患者行全结肠切除和回直肠吻合术/造口术，术后健康相关生存质量（HRQOL）评分均较术前有所改善，且改善程度与患者是否存在肠道组织病理异常及动力障碍程度有关。
6.2 手法治疗
有学者采用手法（类似于推拿振法）治疗RIBS，结果显示手法治疗可降低直肠敏感性，缓解腹胀和疼痛。
6.3 正念疗法
一项试验结果表明，正念疗法在减轻IBS症状方面比CBT更有效，且在维持长期疗效方面更有优势，并指出正念疗法是一种多成分的方法，可以通过正念技能（如呼吸意识、饮食意识等日常注意事项）减轻IBS症状，推荐给RIBS患者使用。
6.4 电刺激治疗
指南指出，可使用植入电极刺激L3-L4骶神经改善IBS患者的顽固性便秘、腹痛、腹胀等症状。
6.5 综合治疗方法
有学者针对RIBS提出综合性治疗模型，其结合心理动力疗法（PDT）、GHT和CBT等治疗元素，将所有维度整合到脑-肠轴的生物-心理-社会模型中，多组分多角度解决IBS患者管理问题。
6.6 中医药治疗
关于中药和针灸治疗IBS，现有的证据质量普遍较低，且多为普通型IBS，尚缺乏针对RIBS的有效性及安全性观察。目前成都中医药大学RIBS团队受国家重点研发计划资助，联合北京中医药大学相关团队一起开展针刺辅助治疗RIBS的临床多中心随机对照试验，有望借此契机得出针刺在RIBS疗效上的高质量证据，指导培养相关专业技术人员。
目前RIBS一线药物治疗疗效差，心理治疗、粪便移植、生物反馈治疗等疗效尚可但实践性及推广性不佳，应在全面验证非药物治疗有效性及安全性的基础上，形成临床标准化治疗方案，指导临床使用。再结合具有多靶点治疗优势的中医药治疗，联合、全面的综合性多靶点治疗方法有望在未来突破RIBS治疗瓶颈。