我国围产期B族链球菌感染的现状及筛查策略（第二部分）

李樉　杨慧霞

作者单位：100034  北京大学第一医院妇产科

通信作者：杨慧霞，Email：[e-mail]

GBS的筛查

由于GBS的严重危害，美国和欧洲各国均推荐广泛开展孕晚期GBS的筛查。因孕期GBS定植情况可发生变化，故临床上需要明确分娩时产妇GBS的定植状况。分娩前5周内的GBS检测结果对于产程中定植的阴性预测值为95%~98%，而距分娩时间超过5周时阴性预测值和临床应用价值均下降[8,18]。孕35~37周时GBS带菌状况对产时GBS带菌的诊断敏感性为87%。因此，美国CDC推荐对孕35~37周的孕妇广泛开展GBS筛查[8]。

目前，国内虽已有条件对孕妇GBS进行筛查，但尚未常规开展。基于国外在对孕35~37周的孕妇普遍开展GBS筛查及采取预防和治疗措施后，新生儿GBS早发型感染发生率显著下降[8,18-19]。因此，建议我国也应该对孕35~37周的孕妇普遍开展GBS筛查及治疗。

目前，培养法仍是国际公认的金标准，其敏感性和特异性均较高，且价格适中，但耗时较长，一般需要48 h以上，此外还容易受送检时间、保存条件、环境因素等影响[8,18-19]。国内大多数医院仍首选培养法为GBS检测方法。需要注意的是，因国内抗生素耐药情况较严重，应用国际推荐的增菌培养基进行增菌的效果并不理想[17]。因此，有必要寻找适于国内的特异性GBS培养方法，以提高GBS的检出率。

美国CDC推荐对孕35~37周的孕妇采用培养法进行GBS筛查。因阴道、直肠内其他的细菌大量生长可抑制GBS生长，推荐使用选择性增菌肉汤培养基进行增菌，如Todd-Hewitt肉汤培养基加庆大霉素和萘啶酸（TransVag肉汤培养基） 或加入多黏菌素和萘啶酸（Lim肉汤培养基），同时加入5%羊血有助于GBS恢复生长[8]。此外，国外研究显示，实时聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术检测GBS与细菌培养法相比，敏感性和特异性均达90%以上[8,18-19]，可以达到筛查的要求，并能快速出结果，有望取代细菌培养成为产时GBS筛查的新方法，但其价格较昂贵，故需要大量研究对其成本效益进行评价。美国CDC建议，对于产时GBS定植状态不详，也没有其他危险因素的孕妇，在可实行核酸扩增技术的机构采用核酸扩增检测法。

欧洲地区提出，孕妇产时的GBS定植状态与孕35~37周时可能不同，且实时PCR快速检测法的敏感性可等于甚至超过孕35~37周的细菌培养筛查，且可以快速出结果，故可在临产时进行，以便较准确地反映孕妇临产时GBS的带菌情况，避免抗生素过度应用或漏用[18]。因此，推荐对孕妇普遍采用产时PCR快速检测法，而不再推荐产前的GBS筛查。但产时实时PCR检测不能进行药敏试验，因而对青霉素严重过敏的孕妇推荐孕35~37周进行GBS培养并检测其对红霉素和克林霉素的敏感性，以指导产时预防性应用抗生素。此外，实时PCR检测价格较昂贵，对于没有条件的机构，仍然推荐采用孕35~37周培养法进行GBS筛查。

近年来，国内有研究表明，实时PCR检测GBS的阳性率高，敏感性可达95%~100%，特异性为94.9%~99.6%[17,20-21]，与国外文献报道[8,18-19]一致。因此，实时PCR技术有望成为我国产时GBS筛查的准确快速的方法，但仍有待进一步的研究考证。

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GBS的预防策略 

（一）国外GBS的预防策略

对于GBS阳性孕妇，在临产后应给予抗生素预防，可以减少阴道及直肠内GBS带菌量[8,18-19]。用药至少需4 h才能达有效药物浓度，以预防GBS垂直传染和新生儿GBS早发型感染。开始使用抗生素至分娩时间间隔＜1 h，则GBS垂直感染率＞40%；间隔时间＞4 h时，垂直感染率为1%[8,20]。

1.对象的选择：对于有以下情况之一者，美国CDC和欧洲地区均推荐预防性应用抗生素[8,19]：（1）曾有GBS疾病患儿的生产史；（2）此次孕期内有GBS菌尿症；（3）此次妊娠GBS筛查阳性；（4）GBS检查结果未知时，但具有下列高危因素者：孕37周前分娩，或产时体温≥38 ℃，或破膜时间≥18 h。对于上述（1）（2）2种情况，不需要在孕35~37周进行GBS筛查。

对于有以下情况之一者，不需要使用抗菌药物：（1）羊膜未破裂时行剖宫产（无论母亲GBS培养结果如何）；（2）此次妊娠阴道和直肠GBS筛查阴性。

2.药物的选择：美国CDC和欧洲地区均推荐首选青霉素[8,19]。青霉素G首次剂量500万U静脉滴入，然后250~300万U/4 h，直至分娩。氨苄西林是二线药物，负荷量2 g静脉滴入，然后1 g/4 h，直至分娩。对青霉素过敏妇女，如无血管神经性水肿、呼吸窘迫、荨麻疹等严重过敏表现，可应用头孢唑林进行预防，负荷量2 g静脉滴入，然后1 g/8 h，直至分娩。若出现严重过敏反应，建议孕前筛查同时检测GBS对克林霉素和红霉素的敏感性，如果均敏感，推荐采用克林霉素900 mg静脉滴入，每8 h使用1次。若对于克林霉素耐药则建议使用万古霉素，1 g/12 h[8,18-19,22]。

（二）我国GBS的预防策略

尽管预防性应用抗生素不仅可显著降低新生儿GBS早发型感染的发生率，还可显著改善母儿预后[8,18-19]，但目前国内并没有明确的预防方案。我国多数医疗机构尚未开展GBS的筛查，但对于有下列情况者，应采取产时抗生素预防：曾有GBS疾病患儿的生产史；此次孕期内有GBS 菌尿症；孕37周前分娩，产时体温≥38 ℃，破膜时间≥18 h。目前国内研究表明，GBS对青霉素、氨苄青霉素、头孢菌素、万古霉素均敏感，但对红霉素、克林霉素存在不同程度的耐药[23-24]。因此，推荐借鉴美国和欧洲地区的抗生素预防方法。对于产时GBS定植状况不详而又不存在高危因素者，建议有条件的机构可采取产时实时PCR快速检测。对于GBS阳性孕妇预防性应用抗生素，以减少GBS早发型感染的发生，改善母儿预后。

总

之，围产期GBS感染危害严重，故应引起国内围产学界的重视。建议借鉴美国CDC推荐的方法对我国孕妇在孕35~37周开展GBS筛查，不仅可以了解我国孕产妇GBS的定植率，更重要的是可以指导产时抗生素的预防性应用。同时，希望积极开展这一领域的相关研究，以探索更适于我国的培养方法。实时PCR技术因其具有高度敏感性和特异性，快速、简便性等优点，有望成为我国GBS筛查的新方法。在尚未广泛开展GBS筛查的情况下，对于存在高危因素的孕妇，推荐产时采取抗生素预防策略，以减少早发型GBS感染的发生，改善母儿结局。

稿件编辑：夏乐　高雪莲

微信编辑：张芙蓉

审核人：李晔