一图读懂，妊娠期甲状腺功能减退的管理及治疗
随着生活方式、生活环境的改变以及检测手段的完善，近年来妊娠期甲状腺疾病呈明显增长趋势，相对于甲亢，妊娠期的甲减更容易被忽视，下面结合病例一起了解一下妊娠期甲状腺功能减退。
孕妇李某某，21 岁，G1P0，孕前无特殊疾病史，自然受孕，孕早中期产检无特殊，NT 正常，唐氏低风险，糖耐量正常。孕 30+4 周查甲状腺功能 TSH：4.12mIU/L，T4:10.94pmol/L，T3:4.94pmo/L，未及时就诊。
孕34 周产检复查甲状腺功能TSH：5.27mIU/L，T4:11.0pmol/L，T3:4.85pmo/L，即予优甲乐 25ug/日口服，同时产检尿蛋白 2+，血压正常，第二日查 24 h 尿蛋白：5486 mg。
遂以「G1P0 孕 34+1W 头位 妊娠蛋白尿 妊娠合并甲状腺功能减退」收入院。
入院血压 144/98 mmHg，考虑子痫前期，即予降压、解痉及促胎肺成熟治疗，血压渐稳定。
孕 34+6 周，孕妇血压再次升高，最高 162/105 mmHg，予积极降压处理，胎心监护提示宫缩无，胎心基线平坦，无加速伴偶发变异减速胎心最慢至 90 次/分，经宫内复苏后无好转，考虑「重度子痫前期、胎窘可能」。
病情进展，行急诊剖宫产娩 1 女婴，重 2150 g，Apgar 评分 10 分。术后继续降压、解痉及纠正甲减治疗，血压稳定后出院，出院后 1 月随访血压正常，甲状腺功能恢复正常。
妊娠期甲状腺功能减退症的临床表现与非妊娠期患者相似，包括乏力，寒冷耐受不良，便秘和体重增加，这些症状与体征也常见于正常妊娠期，增加了妊娠期诊断甲减的难度。
很多患者没有症状，甲减可对母体和胎儿产生不良影响，具体取决于甲减生化指标异常的严重程度。
大量研究表明，未经治疗的妊娠期甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进均可导致妊娠期高血压疾病的发生风险升高，并且可增加疾病的复杂程度，加重不良结局。
妊娠期临床甲减诊断标准是：TSH＞妊娠期参考范围上限，且 FT4＜妊娠期参考范围下限，根据患者两次甲状腺检查结果，符合妊娠期临床甲减诊断。妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压等风险，必须给予治疗。
妊娠期临床甲减治疗目标是将 TSH 控制在妊娠期特异性参考值范围的下 1/2，如无法获得妊娠期特异性参考值范围，TSH 可控制在 2.5mU/L 以下。
本例患者初始治疗左甲状腺素（LT4）剂量不足，按指南建议妊娠期临床甲减的完全替代剂量可达 2.0～2.4 μg/（kg·d），起始剂量 50～100 μg/d，根据耐受程度增加剂量，尽快达标。
本例患者孕期初始发现甲状腺功能减退未治疗，孕 34 周给予治疗但治疗剂量不足，同时孕 34 周并发子痫前期，后发展为重度子痫前期，胎窘最后结局医源性早产。
关于妊娠期甲状腺功能异常在 2019 年 8 月中华内分泌代谢杂志出了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第 2 版）》，现在精简总结图如下，希望有助于大家记忆及临床正确处理：
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