3类，3级，3期究竟是什么，以及乳腺癌治疗的加减法

【病例一】

家属：秦医生，你看会不会是不好的（恶性肿瘤）？

秦：我觉得是好的（良性的），当然，最终是病理决定。

家属：两家医院的超声医生都认为很危险。听说是4a甚至4b（指BI-RADS 分类）。

秦：我非常理解超声医生的判断，从肿块的形态来说有些问题。但我看的是动态的发展。

家属：发展很快……

秦：恶性肿瘤比良性肿瘤增大速度快……

家属：是发展很快，所以很担心……

秦：比恶性肿瘤生长更快的是炎症。我判断是炎症。

最终的病理结论就是炎症，为自己点个赞

。

临床医生的进步，需要不断地积累，在实践中，影像学和病理学的对照才能取得进步。医者非神仙，不出错是不可能的，于是减少误诊误治是医者一辈子的追求。

【科普一】

钼靶和磁共振是反映整个乳房的影像，并且可以打印出胶片，无论是操作者还是其他的医者，都可以看胶片。因此，即便书面报告上遗漏了病灶，也容易被其他医者弥补掉。胶片质量取决于设备的优劣，高清晰度的设备更容易发现病灶。当然，在数字化时代，自己医院做的影像学检查，可以在电脑上放大很多倍，更清晰，而带来的外院的胶片，如果都是很小的一幅一幅“豆腐干”，实在太考验眼力了。虽然我的老光度数因为资深近视眼还占了些便宜，但是眼睛和眼镜省着点用还是需要的。超声检查，由操作者持探头搜寻病灶并出具报告，所以，更取决于操作者的技术和经验。一旦遗漏了，读书面报告的临床医者是无法弥补的（除非能触摸到的大病灶）。曾经有资深的超声界“大咖”，绝技是诊断肾上腺肿瘤，坊间传说只有大师能弥补CT的漏诊，而不是CT来弥补大师的超声诊断。这绝非虚言，CT是断层扫描，以往每一层10mm，很容易就漏诊了，现在5mm甚至2mm的薄层扫描出现以后，漏诊逐步减少。

针对超声医生可能的漏诊，我科室配备了自己的超声设备，并且每一位接受手术的病人，都会术前再确认一遍。

关于BI-RADS，详细参见我好大夫网站的文章《BI-RADS分级（分类）什么意思》。BI-RADS是一种人为的分类，因此，或许不同的操作者会有不同的结论，现代医学依赖于病理学——所谓的“金标准”，因此，最终的诊断是病理学担当的。如果影像学符合病理学，说明报告对了；如果影像学不符合病理学，说明报告错了。影像学医师诊断符合率高的，说明是一位影像学高手；符合率低的，说明影像学医师还有很大进步的空间。

诊断准确率高低和医师年资高低并不是完全正相关。我有我心目中可信赖的超声医师，你可以来我门诊，我给你建议。

【病例二】

患：秦医生，我是不是晚期肿瘤了？

秦：你不是啊，你是早期的。

患：H医生叫我做8次化疗。我好象是第3期了。

秦：你是第1期的乳腺癌。

患：你是安慰我的吧。我看到报告了，“浸润性导管癌III级”……

秦：III级，级是级别，说的是细胞活跃程度。I级不活跃，II级中等，III级活跃，和肿瘤类型相关的。

患：我是活跃的？

秦：是的，肿瘤细胞活跃。就是说，如果不及时治疗，如果I级的和III级的恶性肿瘤都任其生长1年，肯定是III级的会更大，更容易出现转移。你现在已经手术切除了。

患：那分期呢？

秦：你病灶2cm，前哨淋巴结没有转移，算第1期，早期。

患：那为啥我要做8次化疗？

秦：年轻，三阴性乳腺癌，后续没有靶向治疗，没有内分泌治疗，建议化疗疗程做足。都是为了减少今后复发转移的几率。

【科普二】

乳腺癌的级别，主要是讲癌细胞的活跃程度，和分期是不同的概念。有些类型比较好的乳腺癌，比如癌细胞不活跃的，是可以免除化疗的。

乳腺癌分期则是讲的疾病早晚，就是老百姓最关注的早期、中期或者晚期。随着新辅助化疗/靶向治疗（术前化疗/靶向治疗）应用更多，很多病人缺失了精确的分期，而是根据新辅助化疗/靶向治疗以后，达到或没有达到完全杀灭肿瘤细胞来评估、来决定后续的治疗方案。换一句话说，随着普查意识的增强，设备的发展，这几十年来国内乳腺癌发病率虽然明显上升，但是早期癌比例增加，晚期癌比例减少，医者对于患者预后的评估，更依赖于分子分型（免疫组化指标），治疗更讲究精准治疗。

【病例三】