临床实用心电图入门系列之二：心电图导联、波形及临床价值
临床实用心电图入门系列之二
心电图导联、波形及临床价值
一、心电图导联系统有哪些
心电图导联是指探查电极(电极板)放在身体的部位，以及电极与心电图仪正负极连接后产生的电位差。通常所说的12导联心电图由标准导联、加压单极肢体导联、胸前导联三套导联系统组成。
1.什么是标准导联
标准导联又称双极肢体导联，分别称为标Ⅰ、标Ⅱ、标Ⅲ(L1、L2、L3)。
标Ⅰ是左上肢连心电图仪正极，右上肢连负极；标Ⅱ是左下肢连正极，右上肢连负极；标Ⅲ是左下肢连正极，左上肢连负极。导联已在心电图仪内部连接，但在外部需要我们按照电极板的颜色正确连接。
一般按右上、左上、左下、右下的顺时针次序分别连接红、黄、绿、黑电极板。注意：如左右手反接将会出现标导相反的心电图形，造成对心律的误诊。
2.什么是加压单极肢体导联
与标准双极导联从“大面”上观察心脏不同，单极肢体导联是从“某一点”上观察心脏，但这一点的电动势实在太弱，于是人为的通过心电图仪增加50%的电压，使心电图的波形显现得更清楚，这就是加压单极肢体导联。它由aVR、aVL、aVF三个导联组成。aVR导联代表加压加在右上肢(Right)，aVL导联代表加压加在左上肢(Left)，aVF导联代表加压加在左下肢(Foot)。
3.什么是胸前导联
胸前导联又称威尔逊(Wilson)导联，它的本质是单极胸前导联，可以从胸前的某个点更加近距离的观察心脏，分别称V1、V2、V3、V4、V5、V6。V1位置在胸骨右缘第四肋间，V2在胸骨左缘第四肋间，V3在V2与V4连线的中点处，V在左锁骨中线第五肋间，V5在左腋前线V4右延水平线，V6在左腋中线V4右延水平线(见图2-1)。大家一定要按照上述规定严格的寻找导联位置，其中的关键是找准V2与V4。
图2-1 胸前导联V1～V6的位置
图2-2 心电图各波段命名
图2-3 心室除极波形QRS波群的命名
4.特殊导联有哪些
上述为12导联常规心电图，在某些情况下还可以扩展到左胸背后(V7、V8、V9)导联及右胸导联(V3R、V4R、V5R)，即右侧的V3、V4、V5的位置。如下壁心肌梗死时应加做V7、V8、V9导联；如怀疑右室梗死或右位心(大内脏倒转、一种先天性心脏病)时应加做V3R、V4R、V5R导联。特殊情况下(如某些严重心律失常)还可进行食管导联及心内导联心电图检查，后者为有创伤性检查。
二、心电图基本波形的命名及意义
1.心电图各波段的命名
一个完整心动周期会产生一组心电图形(见图2-2)。这一组心电图形由3至4个波形(其中一个为波群)及若干个间期或段组成：按顺序分别命名为P波、QRS波群、T波，部分人有U波；P-R间期、QRS间期、QT间期；P-R段、S-T段。
2.P波意义
P波代表心房除极，也可以说心房除极产生了P波。由于窦房结在右心房，所以窦性心律时右心房先除极，大约在0.04s后左心房随之除极。P波的前半部分代表右心房除极，后半部分代表左心房除极。
3.P-R间期意义
P-R间期代表窦房结激动在心房至心室之间传导所需要的时间。即心房除极结束，并将激动传导至房室结(在房室结内休整)但未下传至心室。P-R间期过长说明房室间传导延缓或称第一度房室传导阻滞。P-R间期过短怀疑心房心室之间有旁道传导，说明激动可能未经房室结传导。
4.QRS波群意义
QRS波群又称心室除极波形，代表了心室除极全过程。QRS命名原则要牢记(见图2-3):在QRS波群中，第一个向下的波为Q波，第一个向上的波为R波，R波后面向下波统称为S波，如果有一个以上负向波分别用S’、S”…表示。病理型Q波是心电图诊断心肌梗死的最重要依据。QRS波群时间增宽说明心室除极时间延长，常与束支传导阻滞有关；QRS波群电压升高说明心室肌除极力度加大，病理情况下常与心室肥厚和心腔扩张有关。
5.S-T段意义
S-T段说明了心室除极已结束，心室的复极即将开始。S波结尾与S-T段的交点称为J点。S-T段一般应处于等电位水平，但可能有少许的偏移。S-T段是观察心肌缺血和心肌损伤的重要部位。S-T段抬高和压低超过一定范围都是不允许的。
6.T波意义
T波代表心室肌的复极过程，也叫心室复极波形。T波也是观察心肌缺血重要部位，以R为主的导联(R波占优势导联)T波应该直立，不应倒置或双相。
7.Q-T间期意义
Q-T间期代表心室肌除极与复极整个过程所需要的时间。Q-T间期的长短与心率有关，Q-T间期过长导致心室复极早期的易损期过长，使致命性心律失常的发生率增高。
8.U波意义
部分心电图可出现U波。U波位于T波后，是心室复极后继电位的反应，常在V3导联最明显。一般U波不应大于同导联T波，方向必须与T波保持一致。U波增高常见原因为低血钾。Q-T间期延长同时伴异常巨大U波还可诱发威胁生命的多形性或尖端扭转性室性心动过速。
9.Ta(Tp)波意义
心房除极产生P波，心室除极产生QRS波，心室复极产生T波，那么心房复极在哪儿，这就是我们要讲的Ta(Tp)波——心房复极产生的复极波。心房与心室复极顺序不同，心室是先除极的部分后复极，心房是先除极的部分先复极，所以心房复极产生Ta(Tp)波的方向与除极产生的P波相反，它应该在P波结束后，P-R段与QRS波群初始部位的交界处。由于心房复极波的电动势极小，同时又被QRS波群掩盖，Ta波不能在常规心电图上表现，但偶尔可以看到，如在房室传导阻滞过长的P-R间期时。另外，在心动过速时，Ta波偶可落在ST段上而使之发生J点型移位，产生“缺血”假象。
三、不同疾病心电图检查意义不同
临床哪些病情做心电图最有意义，心电图对哪些疾病诊断帮助最大，而哪些情况心电图检查只能起到辅助参考作用。
1.心律失常心电图检查无可取代
心电图对诊断各种心律失常价值极高，简便易操作还物美价廉，特别适合基层医院应用，这几乎是其他所有临床检查无法取代的。
2.心电图对诊断心肌缺血、损伤与坏死有重要意义
心电图对诊断急性心肌梗死、心肌缺血有很好的决定意义。但某些(20%-30%)急性心肌梗死心电图并不出现心梗特异性表现(梗死性Q波及ST段弓背向上单向曲线样抬高)；50%以上的冠心病患者休息时心电图呈正常表现，即使是心电图运动试验其心肌缺血的阳性率最高也只达80%。也就是说，有相当一部分的冠心病要靠症状加以分析诊断，不能完全依赖心电图。切记：心电图正常不能够排除患有冠心病的可能。
3.对电解质紊乱早期有诊断意义
心电图对诊断电解质紊乱及某些药物影响有较大的帮助。正常情况下，体液中电解质浓度经常保持相对的恒定，当血浆或细胞内液的电解质(尤其是钾和钙)浓度增高或降低时，往往可影响心电图发生相应的改变。这些变化常在血液化学检验显示异常之前心电图就可以有表现，因此具有早期诊断的临床意义。
4.对心脏肥厚与扩大有辅助参考意义
心电图可以辅助诊断心房、心室肥厚扩大。心电图对判断房室肥大具有重要参考价值，但最好要结合心脏超声、胸部X线及临床体征加以综合分析。
5.对心脏病的病因诊断意义甚微
心电图对判断心脏病病因帮助甚微。心电图除了对典型急性心肌梗死诊断冠心病有绝对价值外，有时“二尖瓣P波”和“肺型P波”对病因诊断也有参考意义，除此之外的其他情况都很难单纯通过借助心电图来判断心脏病及病因。
[本讲小结]
1.常规心电图为12导联心电图，由三套导联系统组成，分别是标准导联(标Ⅰ、标Ⅱ、标Ⅲ)、加压单极肢体导联(aVR、aVL、aVF)及胸前导联(V1～V6)。
2.P波代表心房除极，QRS波群代表心室除极，T波代表心室复极。
3.心室波形QRS波群命名原则：第一向下波是Q波，Q波后面的正向波是R波，R波后面的负向波是S波。
4.心电图对心律失常有极大的诊断价值，是其他技术无法替代的。
5.心电图正常不能排除冠心病。
[思考题]
5.心电图仪上红、黄、绿、黑四个电极板分别应连接哪个肢体？
6.如何正确选择胸前导联的位置？
7.QRS波群中Q波、R波与S波分别如何命名?
8.P波、QRS波群与T波分别代表什么意义？
9.心电图对临床诊断有哪些帮助？