【慢性鼻窦炎】诊治及【合理用药】

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一、定义

慢性鼻-鼻窦炎（CRS）是指鼻与鼻窦粘膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。慢性鼻窦炎较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。

二、分类

1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）CRSsNP

2、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）CRSwNP

• 慢性鼻窦炎分成伴有或者不伴有鼻息肉两个类型，伴有和不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的病理本质均是鼻腔鼻窦粘膜的慢性炎症，目前尚没有证据表明鼻窦炎和鼻息肉是两个不同疾病。但从临床治疗的角度考虑，其治疗的策略有所不同。

（一）单纯型慢性鼻窦炎

1期：单发鼻窦炎；

2期：多发鼻窦炎；

3期：全组鼻窦炎。

（二）慢性鼻窦炎伴鼻息肉

1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；

2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；

3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。

（三）多发性鼻窦炎

多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、 复发性鼻息肉和或筛窦骨质增生。

三、病因

1、急性鼻窦炎

多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。

2、阻塞性病因

鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻塞鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要原因。

3、致病菌毒力强

某些毒力较强的致病菌，如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻窦炎，极易转为慢性。

4、牙源性感染

因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。

5、外伤和异物

如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。

6、鼻窦解剖因素

由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。

7、全身性因素

包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导致的机体抵抗力低下。同时，还有各种变应性因素及支气管扩张等病因。

三、诊断

（一）症状

1、主要症状；鼻塞，粘脓性鼻涕。

2、次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失，视觉功能障碍。

3、全身症状：精神不振，易倦，头痛头昏，记忆力下降，注意力不集中。

诊断时以上两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中鼻塞和黏脓性鼻涕必具其一。

（二）检查

1、内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道粘膜充血、水肿或有鼻息肉。

2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜病变。

• 询问病史

• 鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜。

图1中鼻道息肉     

   图2 治疗后

• 口腔和咽部检査。

• 副鼻窦X线检查，CT(冠状位、轴位）检查已常规应用。

• 上颌窦穿刺冲洗。

• 鼻窦A超检查。

正常鼻窦CT

鼻窦炎轴位CT

鼻窦炎冠状CT

四、评估

（一）主观病情评估：

采用视觉模拟量表VAS （患者对病情严重程度的主观评价，如鼻塞、头痛、面部胀痛感等）轻度：0-3，中度：3-7，重度＞7-10.VAS＞5，则表示生活质量受到影响。

（二）客观病情评估：

1、对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价。

2、对感染和变应性因素的评价。

3、对伴发疾病和慢性鼻窦炎相互关联的评价。

五、药物治疗

1、抗炎药物

2、抗菌药物

3、粘液溶解促排剂

4、抗过敏药物

5、中药

6、减充血剂

7、鼻腔冲洗

（一）抗炎药物

1、糖皮质激素

①鼻喷激素：抗炎、抗水肿作用，疗程12周。

②全身应用：严重、复发性鼻息肉患者可短期低剂量口服。

药物参考：氟替卡松喷鼻剂、糠酸莫米松、布地奈德鼻喷剂、曲安奈德鼻喷雾剂。

（二）抗菌药物

1、14环大环内酯类：具有抗炎、免疫调节作用。

2、推荐药物：罗红霉素、红霉素、克拉霉素

3、用于常规药物治疗不佳、无嗜酸性粒细胞增多、IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻-鼻窦炎的患者，常规剂量的1/2，不少于12周。

注：鼻内镜手术后不常规使用，但如术后4周持续粘膜充血、肿胀、脓性分泌物。可考虑使用。

（三）细菌感染-抗生素

1、CRS和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异。

2、没有明确证据表明短期抗生素治疗CRS的疗效。

3、12周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗，主要针对目标是炎症而非细菌感染。

4、感染：细菌的植入、定植、繁殖（急性）-抗菌

5、炎症：炎症细胞因子介导的炎症反应（慢性）-抗炎

（四）粘液溶解促排剂

1、稀化鼻腔和鼻窦分泌物

2、改善鼻粘膜纤毛活性

3、促进粘液排出有助于鼻腔、鼻窦生理功能恢复

4、推荐药物：桉柠蒎肠溶胶囊，标准桃金娘肠溶胶囊。

（五）抗过敏药物

1、适用于：伴有变应性鼻炎和（或）哮喘患者

2、口服或鼻喷

3、疗程不少于4周

4、推荐药物：抗组胺药物：西替利嗪、枸地氯雷他定、白三烯拮抗剂：孟鲁司特钠咀嚼片。

（六）中成药

1、辅助治疗，辨证施治

2、药物：鼻渊通窍颗粒（脓性分泌物较多者）、辛夷鼻炎丸（鼻塞较重者）、玉屏风散（合并过敏性鼻炎，缓解期）

（七）减充血剂

1、原则上不推荐使用，持续性严重鼻塞患者可短期应用，疗程＜7天。

2、推荐药物：赛洛唑啉滴鼻液、呋嘛滴鼻液。

（八）鼻腔冲洗

1、治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效手段

2、鼻内镜手术后常规的辅助治疗手段

3、鼻腔冲洗的作用机制

①提高粘膜纤毛功能

纤毛功能的正常有赖于粘液毯质和量的正常

②控制炎症介质、减轻粘膜水肿

减低组胺、白三烯C4、前列腺素D2浓度

③物理或机械清除作用

六、手术治疗

（一）手术适应症：

1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；

2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的息肉；

3、经药物治疗、症状改善不明显；

4、出现颅、眶等并发症；

5、对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证严格限制，12岁以下原则上不宜手术。

围手术期处理 ①

原则：以手术为中心包括手术前1-2周至手术后3-6个月的用药策略及处理原则

1、手术前期（7-14天）：减轻鼻腔和鼻窦粘膜炎性反应，控制全身相关疾病。

2、手术期：合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正，病变清除、引流通畅、粘膜保留。

围手术期处理 ②

3、手术后处理：抗炎、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速粘膜上皮化等。

注意：手术后综合药物治疗时间不少于12周，术后局部清理时间为：术后1周、术后3周、术后两月、术后四月，追踪复查半年。

（二）鼻窦内镜手术

1、FESS术

2、开放三个窦口：上颌窦口、额窦口、蝶窦口

3、切除一组气房：筛窦气房

4、辨认两个边界：纸样板、筛顶（前颅底）

5、勿伤一个神经两个血管：视神经、筛前动脉、颈内动脉

七、疗效评价

（一）评估方法

1、主观评估：症状改善

2、CT影像学量化评估：窦口开放

3、鼻内镜检查量化评估：粘膜上皮化

（二）评估时机

1、药物治疗：近期3个月，远期：12个月

2、手术治疗：近期12个月，远期：36个月

① 病情完全控制：症状完全消退、VAS总评分0分，手术后鼻内镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜开放良好，窦腔粘膜水肿消失，无粘性或黏脓性分泌物，上皮化良好。

② 病情部分控制：症状明显改善但未完全消失，VAS评分减少3分或以上，鼻内镜检查窦口部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。

③ 病情未控制：症状无明显改善，VAS总评分同术前，手术后鼻内镜检查发现窦腔粘膜充血水肿，息肉组织形成，或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。