陈彤云治疗黄褐斑医案

医案1

患者, 女, 39 岁, 就诊时间: 2002 年6 月4 日。

主诉: 颜面起斑3 年。3 年前妊娠始发面部褐斑, 生育后有所减轻, 但未全部消退, 近1 年来明显加重。

现症: 行经前双乳胀疼, 月经后期, 经血色暗、血块多, 睡眠不实, 纳可, 二便调, 舌质暗有瘀斑, 苔薄白,脉弦细。患者平素情急烦躁、易生气。双颧、鼻背可见黄褐色斑片, 边界清楚, 形若蝴蝶。

辨证: 肝郁化火, 气滞血瘀。

治则: 舒肝解郁, 活血化瘀。方药: 柴胡10 g, 当归10 g, 川芎10 g, 白芍20 g , 熟地10 g,桃仁10 g, 丹皮10 g, 红花10 g, 栀子10 g, 泽兰10g , 郁金10 g , 茯苓15 g, 薄荷后下5 g, 僵蚕15 g。上方21 剂, 水煎服, 每日1 剂, 早晚饭后分温服。

二诊: 斑色变浅, 经前乳胀疼减轻, 经血色暗, 舌暗, 苔白, 脉弦。前方加益母草15 g, 继服3 周。三诊: 褐斑范围明显缩小、颜色变浅, 月经血块减少, 舌脉同前。上方去薄荷再服3 周。四诊: 面部黄褐斑消退90%以上, 双颧、鼻背散在数个豆粒大小浅褐色斑点。继用上方巩固疗效, 3 个月左右, 黄褐斑基本消退。

按: 该患者情急易怒, 经前乳胀, 月经后期, 经血色暗、血块多, 舌暗有瘀斑, 苔白, 脉弦细。证属肝郁化火、气滞血瘀。肝藏血、主疏泄、司血海, 由于情志抑郁, 肝气郁结, 使肝气失于条达, 疏泄不畅; 或肝郁化火, 迫血妄行, 致气血悖逆、运行滞涩, 上结于面而生斑。正如5医宗金鉴6所说: 本病/ 由忧思抑郁, 血弱不华, 火燥结滞而生于面上, 妇女多有之。

陈老师根据肝为将军之官, 以柔和为顺的特点, 以养血活血为法, 养血以柔肝, 配合行气解郁, 使肝的疏泄条畅以利于调经活血。处方以丹栀逍遥散为基础, 以柴胡、郁金、薄荷舒肝解郁; 丹皮、栀子清热除烦; 熟地、当归、白芍养血柔肝; 桃仁、红花、泽兰、川芎活血化瘀, 调经消斑。桃仁、红花乃活血化瘀要药; 常配以川芎, 川芎乃血中气药, 善走头面, 引药上行; 泽兰、益母草活血调经, 陈老师常用此治疗妇女血瘀气滞、行经不利。茯苓实脾, 僵蚕本为祛风通络药, 5神农本草6说僵蚕有灭黑黑干作用, 陈老师常将二药做为对药使用, 认为有美白祛斑的功效。

医案2中医人网站www.tcmer.com

患者, 女, 40 岁, 就诊时间: 2002 年6 月4 日。

主诉: 颜面起斑2 年。近2 年发现面部起斑, 伴纳食不香, 困倦乏力, 夜寐欠安, 大便时溏。月经先期、量多、色暗有血块, 舌淡嫩有齿痕, 苔黄, 脉缓。现面颊、双颧可见地图状黄褐色斑片。既往史: 近7~ 8年因失眠经常服用镇静药( 安定2~ 3 片/ 周) 。

辨证: 脾虚失摄, 气血瘀阻。治则: 健脾益气, 摄血调经。

方药: 黄芪15 g, 太子参15 g, 茯苓15 g , 白术10 g, 当归10 g, 川芎10 g, 郁金10 g, 泽兰10 g, 山药15 g, 升麻10 g, 大枣7 枚, 生谷稻芽各10 g。上方21 剂, 水煎服, 每日1 剂, 早晚饭后分温服。

二诊: 褐斑颜色变淡, 睡眠稍好, 疲乏减轻, 月经血量较前减少, 舌淡, 苔白, 脉缓。前方减白术, 加酸枣仁15 g , 继服3 周。三诊: 斑色变浅且范围明显缩小, 月经量及血块减少, 夜寐好转, 舌脉同前。上方加陈皮10 g, 再服3 周。四诊: 面部黄褐斑消退60% 以上, 皮肤润泽。临床好转。继用上方21 剂,巩固疗效。

按: 本例患者困倦乏力、大便溏泄的症状突出,同时伴有纳呆、失眠, 月经先期且血量多, 舌淡嫩有齿痕, 脉缓, 一派脾气虚、统摄失职的证候; 而血色暗伴有血块, 说明因气虚统帅无力, 血行滞涩而有瘀滞。陈老师在治疗中, 以健脾益气为主, 黄芪、太子参、茯苓、焦白术、山药补中健脾、益气摄血; 升麻升阳止泄, 与参、芪、术、苓配伍升脾止泄; 生谷芽、生稻芽、大枣健脾和胃、养血安神, 水谷得以受纳, 脾气得以健运, 则气血生化有源; 当归、川芎、泽兰养血活血; 郁金行气解郁, 使气血运行顺畅。患者困倦乏力而又夜寐不实, 看似矛盾, 实为脾气不足而困倦, 气血不充、心神失养而夜寐不实。因此在复诊治疗时,在原方基础上加酸枣仁, 既可宁心安神, 又有醒脾之功。全方温中健脾养血活血, 使脾气健旺, 生化有源, 统摄有权, 血循常道, 气充血旺, 循行顺畅, 气血充盛, 颜面荣润。

医案3

患者, 女, 38 岁, 初诊时间: 2002 年5 月28 日。

主诉: 颜面起斑4~ 5 年。患者近4~ 5 年来, 自觉精神疲惫, 倦怠乏力, 手足不温, 面色萎黄不华, 伴褐斑逐年加重, 嗜睡, 大便溏软, 月经量少, 有血块, 舌质淡嫩有齿痕, 苔薄白, 脉滑缓。现面部双颊、上唇可见浅黄褐色斑。辨证: 脾虚不运, 气血瘀滞。

治则:健脾益气, 养血活血。方药: 黄芪10 g, 党参10 g, 白术10 g, 茯苓15 g, 僵蚕10 g, 泽兰10 g , 红花10 g,丹参20 g, 当归10 g, 川芎10 g , 白芍20 g, 熟地10 g , 白附子6 g , 细辛3 g。上方21 剂, 水煎服, 每日1 剂, 早晚饭后分温服。

二诊: 面部褐斑颜色变淡, 精神状态稍好, 嗜睡减轻, 舌淡, 苔白, 脉滑缓。前方加枸杞子15 g、菟丝子15 g , 继服3 周。

三诊: 斑色浅且范围明显缩小、边界不清, 月经量有所增加, 大便成形, 手足不温减轻, 舌脉同前。上方黄芪、党参加至15 g, 再服3 周。

四诊: 面部黄褐斑全部消退, 皮肤有光泽。继用上方21 剂, 巩固疗效。

按: 该患者神疲嗜睡、倦怠乏力、面色萎黄、大便溏软之症为脾气虚、脾不健运的典型症状; 脾阳不振不能温煦四末, 故手足不温; 脾虚失运, 血失推动, 加之阳气不足, 阴寒内盛, 血遇寒凝, 致使血行艰涩。故月经量少而有血块; 舌质淡嫩有齿痕, 苔薄白, 脉滑缓为脾虚失运之象。以黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气, 生化气血; 熟地、白芍、当归、丹参滋阴补血,养血活血; 用泽兰、红花、川芎活血祛瘀, 通畅血络;辅以白附子、细辛、僵蚕温阳通络, 宣郁散寒。全方温阳健脾、益气养血、化瘀通经, 使脾阳得振, 脾气健运, 经脉温通, 气血充盈, 血行通畅。按5本草纲目6之意, 丹参既能破宿血, 又能补新血, 调经脉, 其功类四物, 但较四物补血力弱, 而活血力强。二诊患者精神好转, 气虚得到缓解, 而月经仍少, 故加枸杞子、菟丝子补益肾精、温肾助阳, 进一步加强气血的生化。

陈老师认为五脏是人体生命活动的中心, 但其中肾、脾二脏作为先天和后天之本, 对保持人体健康和皮肤荣润尤其重要。脾主运化, 是气血化生之源,尤其对面部气血起着决定性作用, 故中医素有阳明胃脉荣于面的论述。肾精秉承于父母, 又需要脾运化的水谷精微的不断化生和滋养; 脾运化水谷精微又需要肾中阳气的温煦。所以脾与肾在生理、病理上相互影响、相互为用, 治疗上注意健脾助运以促进气血生化, 填补肾阳以温煦脾的运化。

医案4

患者, 女, 34 岁, 初诊时间: 2003 年4 月15 日。

主诉: 颜面起斑5~ 6 年。5~ 6 年前, 因工作紧张劳累, 面部起褐色斑, 逐渐加深、扩大。时感腰膝酸软,月经后期且量少, 经前乳房胀痛, 口干喜饮, 失眠多梦, 大便干燥, 舌红少苔有裂纹, 脉沉细。有乳腺增生病史4 年, 平素常感心烦。现两颧、前额可见淡黑褐色斑, 边界不整, 界限清晰。辨证: 肝肾阴虚, 气血瘀滞。

治则: 滋补肝肾, 养血活血。方药: 熟地10 g,当归10 g, 川芎10 g, 白芍30 g, 桃仁10 g , 红花10 g, 泽兰15 g, 柴胡10 g, 益母草15 g, 山萸肉15 g,枸杞子15 g, 山药10 g, 黄精10 g, 女贞子15 g, 旱莲草15 g , 郁李仁10 g, 枳壳10 g。上方21 剂, 水煎服, 每日1 剂, 早晚饭后分温服。

二诊: 因/ 非典0流行而2 个月未就诊, 自诉在家坚持服用上方, 面部色斑基本消退, 皮肤有光泽, 双颧部尚可见残留的绿豆大小数块浅黑色斑。

现症:月经后期3~ 5 d, 经量增加, 但经期仍感乳房胀痛,睡眠转安, 情绪稳定, 大便正常, 舌红少苔有裂纹, 脉沉细。前方去枳壳加阿胶10 g, 再进14 剂, 嘱患者服用后如见效, 可照方再服用14 剂。2 个月后患者带他人到皮肤科就诊, 告知其病基本治愈。中医人网站www.tcmer.com

按: 该患者工作劳累紧张, 夜不能寐, 日久肾阴耗伤而腰膝酸软; 肾水不足, 不能上济心火, 故失眠多梦; 肾阴亏虚, 精血不足, 故月经后期且量少; 肾水不足, 水不涵木, 阴虚肝旺, 故性情急躁、行经乳胀;口干、喜饮、便干、舌红少苔有裂纹、脉沉细等, 均为一派阴虚内热之象。治疗上陈老师用熟地、山药、山萸肉, 取六味地黄丸之意, 加黄精平补肾、脾、肝三脏之阴; 以女贞子、旱莲草取二至丸之意滋肝肾、养阴血; 枸杞子益肾填精; 当归、川芎、白芍、桃仁、红花配熟地取桃红四物之意养血活血、化瘀消斑。柴胡、枳壳理气解郁, 益母草、泽兰活血通经, 协同使用使气机条畅, 冲任调和; 元阴不足, 阴液亏少, 无以行舟,故以郁李仁润肠通下。全方以滋补肾之阴为主, 兼以养血活血、化瘀消斑。二诊月经基本如期而至, 唯血量偏少, 故减理气的枳壳加补血的阿胶, 以加强养血之力。

陈老师认为肾贮藏着秉承于父母的先天之精和水谷精微的后天之精, 故肾阴又称元阴, 是人体阴液的根本, 是生长、发育和生殖的物质基础, 肾的阴阳既要充盛, 又要相对平衡、协调。如果肾阴亏损, 使精不化血、精不化气, 则精血、肾气都会不足, 月经的异常就会随之而来; 精血亏虚, 头面失荣, 或阴不制阳, 虚火上炎, 熏灼面部, 血热滞结则发生黄褐斑。因此陈老师在治疗用药时, 以滋阴补肾为主, 辅以养血活血, 达到精血充盛, 阴平阳秘; 冲任条畅, 化瘀消斑的功效。同时又根据肾为水火之脏, 肾之阴阳互根互生的理论, 在滋补肾阴时又常常用菟丝子、杜仲等温补肾阳, 以阳中求阴。但如果患者阴虚火旺的证候明显, 则慎用之, 否则常常加重虚火的上炎, 致使颜面生疮长痘。

医案5

患者, 女, 36 岁, 初诊时间: 2002 年5 月22 日。中医人站www.tcmer.com

主诉: 颜面褐斑3 年。3 年前产后约1 年开始面部起褐斑, 逐渐增多, 分布于双颊及太阳穴, 颜色暗黑无泽。平素手足不温, 月经期时感腰膝酸冷, 月经量少色暗, 畏寒纳呆, 大便时溏, 夜寐欠安。舌淡胖质暗, 苔白, 脉沉。有家族史。

辨证: 脾肾阳虚, 气血瘀滞。

治则: 温肾健脾, 活血化瘀。方药: 仙茅6 g, 仙灵脾10 g, 鹿角霜15 g , 枸杞子10 g, 杜仲10 g, 党参10 g , 菟丝子15 g, 黄芪10 g, 当归10 g, 川芎10 g,白芍20 g, 熟地10 g, 泽兰10 g , 红花10 g, 茯苓15 g , 僵蚕15 g 。上方28 剂, 水煎服, 每日1 剂, 早晚饭后温服。

二诊: 颜面色斑变浅, 但面积无明显缩小, 月经量增加, 颜色转红, 且经期腰膝酸冷消失, 大便成形,舌淡质暗, 苔白, 脉沉。前方加丹参20 g, 嘱患者再服28 剂。三诊: 颜面色斑呈浅褐色, 面积缩小约50%, 边界模糊不清, 畏寒纳呆消失, 舌淡红, 苔白,脉沉。嘱继服前方月余巩固疗效。

按: 患者平素手足不温, 形寒畏冷, 腰膝酸冷, 纳呆便溏, 舌淡胖质暗, 苔白, 脉沉, 为脾肾阳虚之象。治疗以仙茅、仙灵脾合菟丝子、杜仲、鹿角霜温脾肾助阳; 黄芪、党参、茯苓健脾益气, 助脾之运化; 熟地、枸杞益肾填精, 当归、川芎、白芍、红花、泽兰养血活血, 祛瘀生新; 僵蚕清热祛风通络, 善搜络邪而走头面, 以散虚火上炎而致血热滞结, 全方温肾健脾, 使脾得肾阳温煦, 肾得水谷之精充养, 同时益精养血,祛瘀生新。经过治疗, 二诊时患者形寒肢冷消失, 月经量增加, 大便成形, 脾肾阳虚初步缓解, 气血渐旺,在此基础上再加丹参加强养血活血之力, 终使色斑消退。中 医人www.tcmer.com

肾藏精, 主精气之生发, 肾中之阳乃一身阳气之根本。黑色内应于肾, 肾阳不足, 命门火衰, 不能鼓动精血周流上承, 面颊不得精血荣养, 血滞为瘀而生黑斑, 外显肾脏本色。陈老师认为本病其本在肾亏阳虚, 其标在气郁血瘀, 因此治疗上采取补益元阳,和血养营之法, 令阳气渐壮, 生发鼓动有力, 阳生阴长, 精血充沛, 血脉流畅, 颊面皮肤得养, 色斑逐渐消退。

从以上医案中看出, 陈老师认为肝藏血, 主疏泄, 其色主青; 脾统血, 为气血生化之源, 其色主黄;肾藏精, 为精、血、津之源, 其色主黑。肝、脾、肾三脏的功能失常, 均会导致气血悖逆、气血瘀滞, 或气虚血亏、运行滞涩的病理变化。黄褐斑的病机在脏乃肝、脾、肾三脏功能失调, 在气血则为气血瘀滞、运行滞涩。因此陈老师临诊治疗黄褐斑总是以脏腑辨证的理论进行辨证论治; 同时强调气血瘀滞、运行滞涩不能上荣于面, 颜面失于荣养是发生本病的病机关键。提出/ 有斑必有瘀, 无瘀不成斑0的观点, 并根据/ 久病入络0的中医理论认为/ 久病必瘀0。遣方用药在辨证论治的基础上, 无论病在何脏, 她都强调/ 治斑不离血0, 常用当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、泽兰、益母草、莪术、香附、郁金等行气活血、化瘀消斑的中药, 是陈老师临证用药的突出特色