传承班六经辨证与经方使用临床思维
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在第8期经方传承班即将召开之际，特意整理了临床医案给大家参考、学习，希望大家带着问题来学习，我们的讲课，不是按照课件来讲，而是大家一起参与进来，随时可以提问。
从古至今，伤寒论的经方思想始终为历代医家所推崇.
章太炎曾言：中医胜于西医者，大抵以《伤寒论》独甚！
近年来国策重视发展中医，使经方热热势不减，说明经方在临床运用中疗效确切。
然仍有部分中医人提出疑惑，何为经方？为何读不懂《伤寒杂病论》？
胡希恕先生作为一代经方大师，对经方体系的发掘和梳理为后辈形成来一整套简便、清晰、明了、可学的经方运用体系。
我的规培导师—钦州市中医医院脑病科林佳明副主任医师为传承经方多次远赴徐州胡希恕传承工作室学习，学成归来后立志成为一代经方传人，为传承经方做出了不懈努力。
经三年临床跟师及整理摘录导师的讲座笔记，希将导师临床经验记录成文，为传承经方正本清源，为提升中医服务能力不懈努力！
关键词：六经 经方 方证 胡希恕
何为六经与经方？
现代经方大师胡希恕有个很重要的观点：《伤寒论》六经来自八纲，并非《黄帝内经》经络脏腑概念。
胡老进一步提出《伤寒论》并非根据《黄帝内经》六经，而是张仲景依据《汤液经法》、《神农本草经》发展而来。
《伤寒论》、《黄帝内经》是最优秀的两部中医经典，分属中医两个不同体系而有所长，很难有机结合。
经方是指一个医学理论体系，《伤寒论》、《金匮要略》中的方是经方之方药，用其方不用经方理论不能称之为经方。
六经问诊及辨证思路
六经辨证首要为抓住主证，在询问病史中还需要问六经的主症，这样可以对病人病情有更好的掌控。
进行六经归属，多纲辨证。
众多纷杂的症状，如何抓主证？
在一开始对（六经辨证）不是特别熟悉的时候，可以按照太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病提纲驱去详细问诊。
详细的问诊，不是抓主诉的主证，而是抓的六经的主证。比如主诉，肢体乏力多少天，不能辨出它是一个证，辨不出方证，就辨不出六经。
所以辨主诉的主证，还是要回归到详细的六经问诊，我们可以罗列六经问诊问题表.
从太阳病开始问问题，怕冷吗？
恶风吗?
鼻塞流涕吗？
咳嗽吗？
背痛吗？
腰痛吗？
出汗吗？
汗多吗？
然后问少阳病
口干口苦嘛？
胸闷嘛？
心烦吗？
两胁胀满嘛？
想吃东西嘛？
等等。然后再去分辨六经。
有时候孤证不辨，有时候孤证又显得特别有意义，那就是中医所说的四诊合参，需要我们不断的去读《伤寒论》原文，打好基础，不断的训练。
我们可以对六经提纲逐一解读，来更全面了解六经辨证。
太阳病为表阳证，提纲为脉浮、头项强痛而恶寒，阳明病为里阳证，提纲为胃家实。
阳明外证：身热含自出，不恶寒，反恶热。
少阳病为半表半里阳证，提纲为口苦、咽干、目眩。
太阴病为里阴证，提纲为腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。
少阴病为表阴证，提纲为脉微细，但欲寐者。
厥阴病为半表半里阴证，提纲为消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食者吐蛔，下之，利不止。
提纲简短扼要却大有深意，我们可以一一解读。
太阳病的纲领为表阳证，生病时，有脉浮、头项强痛而恶寒这组症状，就称为太阳病。
感冒、流感、伤寒、瘾疹，一开始发作时，都有这种病症，可按太阳病的方法治疗。
脉浮为脉向外浮出，浅在动脉充血，病后水分和体液增加。
头项强痛为例如感冒时头部血管会绷胀起来。
恶寒为体表的温度升高，加大论与外界气温的差距，故觉风寒来袭的可憎。
人体生病时，正邪交争，位置在表，机体驱集大量体液于上半身机体表面，出汗前的一种症候，欲出汗而没能出汗的病理现象。
那太阳病的中风与伤寒如何区分？
先生认为中风为中者，中于内，病邪深，有汗出，脉浮缓（汗出津液虚损，脉管充盈不满而呈缓）。
伤寒为伤者，伤于外，病邪浅，无汗出，脉浮紧（无汗出，津液无损，脉管充盈）。
风和寒往往同时犯人，临证怎能区分？
不论何种外邪侵犯人体后，正邪相争出现的症状，皆可表现为中风或表现为伤寒，这才是临床实际。
胡希恕先生对中风、伤寒的注解强调依症状反应，而不是依据受哪种邪气。
阳明病为里热证，有胃家实或者阳明外证，即无论什么病有胃家实或者阳明外证，都叫做阳明病。
治则为里实应当攻、当下，里热而不实应清热，如白虎汤。攻下的条件为潮热、谵语、燥屎。
少阳病为半表半里阳证，其四大主证分别为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕（伤寒论96条）。
说明伤感、中风五六日，半表半里，寒热交替出现，胸胁两个腔间，邪气结之。
热郁于胸腹腔间，头昏昏然不欲饮食。热波及心脏故心烦，热激动肠胃中的里水，故呕。
少阳外连于表，内连于里，主持枢机，其气游走于上中下三焦，发病后可波及表里、内外。
太阴病腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。
治宜温里补虚、生津液、养血利水。
少阴是表阴证，是在太阳表证的基础上，伴有正气不足的表现，故脉微细，但欲寐，少阴的第二特征是无热恶寒。
机体体制虚衰，或老年气血俱衰，当外邪来犯时无力与邪气抗争，邪很快传里，不能驱集大量体液于体表进行抗争，故无发热而只恶寒的一种病理状态。
因气血津液不足，故脉应之微细，精气不足，但欲寐。治宜温阳强壮发汗。
如桂枝汤类方证、葱姜解表类方证、麻黄汤类方证等。
厥阴病表现为上热下寒，虚实夹杂，病位在半表半里阴证。
厥阴病上虚下寒，寒乘虚以上迫，因感气上撞心，心中疼热的自觉证，蛔迫于寒而上于膈，故饥而不欲食，食则吐蛔。
寒在半表半里本不下利，与寒在里的太阴病自利益甚者不同，但若下之，则并于太阴里证而下利不止。
治厥阴病主用和法，和解半表半里，强壮温下清上。
代表方证为柴胡桂姜汤、乌梅丸、半夏泻心汤、甘草泻心汤等。
经方使用思路
一、表不解在脑梗中运用思路
如果病人合并有表证，在临床中比较多见的是发病时间比较长，在病房里面容易出现这种表证，感冒、发烧、上呼吸道感染之类的。
在脑梗过程中出现的表证，如果里证不是很典型或不是很明显时，我们可以集中力量先解表，比如小青龙汤、麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤等。
先解表，表解以后，再来治疗中风这个症候。
如果一开始就有表证，比较常见脊髓炎、脊髓病变的患者，或一些格林巴利综合征的患者,其有上呼吸道感染病史。
这个时候辨证有表证，舌质淡，苔白腻，脉沉细，考虑有太阴，即太阳太阴合并，我们可以用小续命汤，或者是《古今录验》续命汤。
二、瘀血在脑梗中的思考
瘀血一直以来也是我们在临床中不断探讨的一个问题，很多人认为瘀血是贯穿脑梗的整个过程，实际上我们学了经方以后，回过头来看的话，其实不一定是这样子。
很多病人虽然从西医角度来说，其为血管的闭塞，斑块的脱落，栓子的形成等，我们就认为他是瘀血。
实际上从中医的角度来说，这类病人的原因有可能是太阴，即有可能他是阳虚的原因所引起的。
所以我们也要纠正以前的认识，还是从临床的证候上面去把握。
有症状的表现，就可以判断有瘀，如果没有的话，我们可能不一定考虑就是有瘀血。
我们学习经方以后，再重新认识这个问题。
以前我们治疗这种脑梗，常用丹参、全蝎、地龙、桃仁红花等活血化瘀药物治疗，贯穿始终，疗效也不好。
所以应根据患者证候的反应。综合舌脉去看。
经方几乎是高效方，方虽少，但一张方后即提示一种病机，且理法方法药俱全。
所以学经方不单是学方，也可以领会疾病的病机和发展演变，且经方便于学习、总结和提高。
反复应用经方、体会经方，可以深入领会辨证论治的精神实质，有利于举一反三。
总而言之，经方医学作为中医体系的重要组成部分，在长期的临床验证中，具有方证对应易学、疗效确切、治疗费用廉价等优势。
【医案一】
陈某，女，52岁，头晕1个月，患者一个月前出现头晕，无恶心呕吐，查头颅ct未见异常，在外院治疗未见好转。
现头晕，头痛，以两侧为主，心烦，失眠，难入睡，颈项不适，大便烂，小便2-3夜尿，胸闷，乏力，无口干口苦，无恶寒发热，无腹痛，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。
六经辩证分析
患者头晕，乏力，胸闷，乏力，大便烂，小便夜尿两次，为太阴病，里虚寒。
失眠，心烦，难入睡，舌红，为阳明病，里热扰心，心神不安。
舌暗红，头晕，为热与水结的表现，瘀血的表现。
综合六经分析，眩晕，考虑太阴阳明合病夹瘀血。
水饮与热结，上扰于清窍，清阳不升，浊阴不降。
辨方证:吴茱萸汤加石膏合桂枝茯苓丸
拟方:
吴茱萸12g，党参20g，生姜10g，大枣10g，桂枝10g，茯苓20g，丹皮12g，赤芍15g，川芎12g，石膏30g
结果:患者服用5剂后，患者头晕明显好转，心烦胸闷减轻，大便稍成行，后以茯苓饮加减治疗而愈。
【医案二】
男，48岁，反复胃脘部胀闷20年
20年前无明显诱因下出现胃脘部胀闷，疼痛，无反酸恶心呕吐，在当地治疗症状好转，但反复发作，近期腹胀明显.
1月15在市一院查电子胃镜，慢性萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡，患者惊恐万分，担心发生癌变，现自觉胃脘部胀闷，进食后胃疼，欲吐，大便烂，每天三次，小便正常，无口干口苦，无鼻塞流涕，无腰痛，舌红苔薄黄稍腻，脉沉细。
六经辩证分析:
患者为胃脘部胀满，舌红苔黄腻，为上有热，大便烂，脉沉细，为下有寒，根据舌脉有太阴病，综合考虑为厥阴合并太阴病。
辨方证:半夏泻心汤合理中汤、茯苓饮
半夏15g，黄连8g，黄芩12g，党参12g，干姜10g，甘草6g，茯苓20g，白术15g，陈皮30g，枳实10g,生姜10g
三剂，日一剂，水煎服
患者经过治疗后症状明显改善，但还是焦虑明显，担心萎缩性胃炎癌变，与语言安慰，改变生活方式，及分散自己的注意力，后面前前后后治疗3个月而愈，复查胃镜未见萎缩性胃炎而心情大好。
【医案三】
黄某，女性，51岁双手肿胀麻木3个月
患者诉3个月前无明显诱因下出现双手肿胀。
麻木，在市二医院查血沉高，肌电图:肌电图:神经性损害（双侧腕管综合征，右侧为著）经治疗后症状改善不明显，患者麻木，怕冷，口干，大便烂，舌红苔薄黄，脉弦。
痹证-太阳阳明太阴合病
麻黄10g，杏仁10g，薏仁30g，石膏30g,苍术30g
三剂，水煎服，日一剂，
2018-02-11二诊
双手肿胀减轻明显，麻木也好转大半，指关节疼痛依时有僵硬，恶寒怕冷，无汗出，口干，大便硬，小便可，饮食正常。舌淡红苔白腻，脉沉弦。
痹证-太阳阳明太阴合病
桂枝12g，白芍15g，生姜10g，大枣10g,甘草6g，苍术30g，石膏25g，知母10g,麻黄8g，防风12g，制附片6g
三剂，日一剂，水煎服。
患者服用后症状改善，不再服用中药，后电话随访，症状已无。
胡希恕对六经实质的认识
六经是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴而言。
胡希恕先生指出：
《伤寒论》之六经，虽称“之为病”，其实质是证，而且来自八纲。
八纲即指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实，其实在表里中间，还有一个半表半里，按数而论，应为九纲。
由于言表里，而半表半里即寓其中，所以习惯上仍称为八纲。
疾病从病位而言，不外乎表、半表半里、里，从病性而言，不外乎阴阳、虚实、寒热，而虚、实、寒、热又可从属于阴阳，如此可知，表阳热实即为太阳，表阴虚寒则为少阴；
里阳热实即是阳明，里阴虚寒则为太阴；半表半里之阳热实即为少阳，半表半里之阴虚寒则为厥阴。
如此，无论表、里、半表半里皆具有阴阳两类不同为证的反映，三而二之为六，即病之见于证者的六种基本类型。
这即《伤寒论》所谓的“六经病”。由此可见，六经出自八纲，是毋庸置疑的。
《黄帝内经》与《伤寒论》属不同的医学体系，但两者亦有相通之处。
《素问·阴阳应象大论》：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也。”
说明外邪侵袭人体时，由表及里，从皮毛、肌肤、筋脉、六腑最后到五脏，无论是内经的六经还是伤寒的六经辨证，都在讲如何把病邪驱逐出人体。
六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领。
八纲辨证是对一切疾病的病位、病性的总结。
疾病在外邪的作用下，正邪斗争，此消彼长，阴阳盛衰，决定着疾病的发展变化。
六经辨证无不是根据阴阳、表里、寒热、虚实这八纲辨证而来。
六经辨证与八纲辨证的关系是相辅相承的，故临证时，只有理解掌握了六经病证的机理，才能掌握《伤寒论》的辨证要领，也只有理解了六经与八纲的关系，才能有效的进行辨证与治疗。
1.阴阳是相反相成，对立统一的关系，是纲领中的纲领。
古人在观察自然现象中，用阴阳这个名词来代表一切事物中所存在着的对立统一的关系。
比如：天为阳，地为阴；日为阳，月为阴；昼为阳，夜为阴；火为阳，水为阴。
在中医学里，一切亢进的、兴奋的、发扬的等都归阳症，衰弱的、消沉的，抑制的都归阴证。
2.表、里、半表半里是病位
人体患病后，病邪或在表，或在里，或在半表半里，或兼而有之，绝不出此三者。
表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证。
里指机体的极里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道，则谓为里，若病邪集中地反应于此体部，即称之为里证。半表半里指表之内，里之外即胸腹二大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里，若病邪集中反应于此体部，即称之为半表半里证。
3.寒热是辨别疾病性质的关键
寒的症状为口不作渴，喜饮热汤，手足厥冷，无风恶寒，小便清长，大便溏薄，面色苍白，舌苔白滑，脉迟等。
热的症状为口渴饮凉，潮热，烦燥，小便短黄，大便闭结，面红目赤，舌苔黄糙，脉数等。
寒热是辨别疾病性质与用药的关键。
4.寒热是辨别疾病性质的关键
寒的症状为口不作渴，喜饮热汤，手足厥冷，无风恶寒，小便清长，大便溏薄，面色苍白，舌苔白滑，脉迟等。
热的症状为口渴饮凉，潮热，烦燥，小便短黄，大便闭结，面红目赤，舌苔黄糙，脉数等。寒热是辨别疾病性质与用药的关键。
5、虚和实：虚指人虚，实指病实，病还未解，而人的精力已有所不支，机体的反映显示出一派虚衰的形象，即称之为虚证。病势在进，而人的精力并亦不虚，机体反映显示出一派充实的病证者，即称之为实证。