【升陷活血汤:治冠心病】

现代医学认为,冠心病心肌梗死多由急性冠脉痉挛、斑块破裂,急性血栓形成导致冠脉管腔狭窄或阻塞,心肌供血不足所致。中医心之络脉相当于现代医学的冠状动脉,《证治准绳》 认为:“心……其受伤者,乃乎心主包络也,心痛……血因邪泣而不行者痛”,说明心包络脉痹阻是真心痛的病因,与现代医学急性心肌梗死的病因基本相符。基于上述认识,临床运用中药治疗真心痛时,多用活血化瘀或化痰通络的治法及方药,但有时临床疗效欠佳,究其原因,其并非完全由于瘀血或痰浊阻塞经络所致,而是由气虚乃至大气下陷所致。单纯应用活血化瘀或化痰通络的药物反而会进一步消耗正气,加剧病情的恶化。张锡纯根据中医辨证论治原则和大气下陷理论,提出只有使陷者复升,下陷之气复位,才能发挥大气行呼吸、贯心脉及统摄三焦气化的作用,进而才能使肺脏呼吸通畅,心脏跳动有力,三焦气化正常,诸症才会消失,并创制升陷汤来主治大气下陷证,疗效显著。

《素问·至真要大论》言“下者举之,结者散之”,故立升陷祛瘀法治真心痛,创升陷活血汤治之。该方由升陷汤(生黄芪、知母、桔梗、升麻、柴胡)加党参、山萸肉、三棱、莪术、益母草而成。方中生黄芪为君药,既善补气,又善升举下陷之大气,但惟其性稍热,以知母润之济之;党参为臣药,补益后天气血生化之源,山萸肉既能补肾之先天元气,又能收敛气分之耗散,二药合用使虚陷的大气得充得升;柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升;升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升;桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也;又以三棱、莪术活血化瘀通络,前者为血中之气药,后者为气中之血药,与党参、黄芪诸药并用,大能开胃进食,调血和血。大气下陷,血瘀津停,气血水相互影响,临床证见大气下陷同时,痰瘀常出现互结,故升陷活血汤中加用益母草(肾功能不全时或用仙鹤草)以活血祛瘀和利水消肿。该方诸药合用,使大气得充,气陷得举,胸阳得展,气血通行,胸痛自愈。若瘀血重者可加丹参、红景天、香加皮;血压升高,或伴心悸、失眠者可加生龙骨、生牡蛎。

病例,苏某,61 岁,女。因急性非ST段抬高型心肌梗死收入院,入院后行冠脉介入治疗,术中发现左前降支(LAD )近段至中段弥漫钙化,最狭窄处约80% ~90%狭窄,对角支(D1)开口狭窄约 90% ,左回旋支(LC X )狭窄90% ,右冠状动脉(RCA )约 90% 局限性狭窄,远端慢性闭塞,于LAD 植入支架一枚。术后患者仍有胸闷痛,伴心悸气促不适,胃纳欠佳,为求进一步治疗,请史载祥教授查房,查患者间断发作胸痛,呈针刺样,持续30min,以清晨发作为主,伴肩背部放射痛,发作时冷汗出,伴心悸气短,双下肢不肿,食欲差,恶心欲呕,纳眠差,无尿,大便2天1次,舌淡暗、苔白腻,寸口沉而显,关脉小紧促。查体:呼吸:20次/分,心率:62次/分,血压:130/80mmH g, 血 氧饱和度:98% ,双肺呼吸音粗,双下肺闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心界向左扩大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部膨隆.

辩证分析:患者年老脏腑亏虚,大气下陷,无力掣血,久而成瘀,瘀阻心脉,不通则痛,发为真心痛;气虚则气陷,以致肺气升降失常,故出现气短;正气虚弱,阳气虚衰,卫外不固,则见冷汗出;正气不足,不能上乘脑窍,神机失养,则见精神疲倦;真心痛以早晨阴阳交接时发作为主,病机兼阳微阴弦;患者腹部膨隆、纳差为脾气虚运化失司、升降失调之象。中医辨证为气陷血瘀,兼阳微阴弦,治法:益气温阳,活血化瘀,通络祛痰。以升陷活血汤 + 四逆汤 + 瓜蒌薤白半夏汤加减,处方:黄芪、仙鹤草、薤白各30 g,红参、柴胡、桔梗各10 g,法半夏、知母、莪术、熟附子(先煎)、干姜、炙甘草各15 g,瓜蒌皮、瓜蒌仁各25 g,山萸肉20 g,三棱12 g,肉桂6 g。服用后3剂后患者胸闷痛缓解,无冷汗、心悸及气短,纳眠改善,舌淡暗、苔白腻,脉细弱。继续原方服用,7天后病愈出院。

按:临床上,冠心病气陷血瘀证多表现为胸闷如窒,胸内蚁走感,甚则胸痛彻背,背痛彻心,呼吸气短或喘促,不能外达,语颤声低,肢体乏力、倦怠。舌象多表现为舌苔薄白,质多淡(嫩)红或见紫暗,或舌质胖大,紫暗、瘀斑,舌下瘀结。脉象多表现为沉迟微弱,关前尤甚,其陷巨者,六脉不全,另可见细、弱、涩、短、结、促、代,乍有乍无,即张锡纯所言“故大气下陷右部之脉微者,其常也”、“左部寸关皆不见,左脉沉细欲无”为大气下陷之重症。从气血理论出发,大气下陷、血脉瘀阻是冠心病的重要病机。方中黄芪补气升气,红参、肉桂大补元阳,三药合用,振奋阳气,但药性稍热,以知母之凉润以济之;柴胡为少阳之药,能引大气之陷者上升,桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,二药合用提升阳气;三棱、莪术破血化瘀通络;仙鹤草活血敛血,以防活血化瘀之力太过致血行脉外;加之附子益气回阳,干姜温中健脾益气,使后天之本得以恢复;瓜蒌疏通肺气,利膈宽胸;薤白通阳气以化浊,半夏以辅瓜蒌调畅气机、降逆化饮;诸药合用,益气扶阳,升陷祛瘀,达到温阳补气举陷、祛瘀通络化痰之效。

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