车祸出现失血性休克，诊治时小心脾破裂
【一般资料】
男性，58岁，农民
【主诉】
车祸致全身多处受伤，神情淡漠1小时
【现病史】
由外院120医师诉约1小时前发生车祸，致患者全身多处受伤。患者当时感头、胸、腹、腰等多处疼痛，急呼120送入我院，入院后启动绿色通道，开通静脉通路、抗休克、输血等处理，完善CT提示脾破裂、脑挫伤等多器官损伤，办入我科完善术前准备后送入手术室。
【既往史】
无
【查体】
T:36.5℃，P:110次/分，R:24次/分，BP:80/40mmHg。神志模糊，急性痛苦面容，被动体位，查体不合作。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，头左颞顶部见明显开放性伤口，约12*3cm，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道无畸形，未见异常分泌物。鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动。口唇苍白，嘴角无歪斜。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大。胸廓挤压征（+），左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，心率[110]次/分,律齐，心音钝，未及杂音。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛检查不配合，肝脾肋下未及，肝区及双肾区叩击痛检查不配合。骨盆挤压征（-)，脊柱生理弯曲存在，未见病理性弯曲。四肢未见明显畸形，双下肢无浮肿，四肢肌张力不高，肌力检查不合作，末梢血运可。生理反射存在，双侧巴氏征未引出。
【辅助检查】
头部、胸部、全腹部、骨盆CT：1.顶叶脑挫裂伤，左侧顶骨颞骨折；脾挫裂伤、肝下缘挫裂伤待排，肝周及脾周积血/液；盆腔积液/血。骨盆暂未见明显骨折征象，必要时请进一步三维检查。
【初步诊断】
失血性休克,脾破裂,全身多处软组织损伤
【诊断依据】
老年男性患者，有明确外伤病史，查体：T:36.5℃ R:24次/分 P:110次/分 BP:80/40mmHg腹膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛检查不配合，肝脾肋下未及，肝区及双肾区叩击痛检查不配合。骨盆挤压征（-)，脊柱生理弯曲存在，未见病理性弯曲。四肢未见明显畸形，双下肢无浮肿，四肢肌张力不高，肌力检查不合作，末梢血运可。生理反射存在，双侧巴氏征未引出。头部、胸部、全腹部、骨盆CT：1.顶叶脑挫裂伤，左侧顶骨颞骨折；脾挫裂伤、肝下缘挫裂伤待排，肝周及脾周积血/液；盆腔积液/血。骨盆暂未见明显骨折征象，必要时请进一步三维检查。
【鉴别诊断】
诊断明确，无需鉴别
【诊治经过】
入院后根据相关检查，诊断考虑全身多处软组织损伤，失血性休克，脾破裂，为挽救患者生命，遂立即为患者实行了开腹探查术、脾切除术，具体手术过程如下：腹腔内有较多暗红色不凝固血液外溢，立即采取血液回收措施，将腹腔内的积血快速回收到储血装置中，见肝、胃、胰腺、横结肠、小肠、阑尾、升降结肠、乙状结肠、直肠、膀胱均正常；脾窝内有大块的暗红色血凝块分别充填于脾脏的膈面、脏面偏后缘处，裂口延伸到脾门处，属于四级损伤，不适合保脾，无法成功保留，决定给予脾脏切除术，拉开切口，分别于双钳间切断、结扎脾结肠韧带，于双钳间切断结扎脾胃韧带；切割闭合器直接离断闭合脾蒂，脾脏移到台下，将脾蒂血管予以再次缝扎；用小圆针1#丝线间断缝合修补脾脏切除后的脾膈韧带、脾肾韧带、脾胃韧带的手术创面；再将腹腔内残余积血尽量吸净回收后，一边用温热水冲洗腹腔，洗净洗液，一边检查腹腔内肝脏、胃、结肠、胰腺、小肠、阑尾等内脏器官，并把脾脏、胆囊、肝脏周围的粘连予以松解；脾窝内放置一根检有多侧孔的橡胶引流管从左侧肋缘下腋中线处戳孔引出体外，缝线固定；用盐水垫清理干净腹腔内的残留积液，清点器械辅料等对数，7号丝线间断缝合腹膜及后鞘，冲洗切口，7号丝线间断缝合腹白线、腹直肌及前鞘、腹内外斜肌，1号丝线间断缝合皮下及皮肤，对皮。同时对患者头面部及四肢软组织损伤处进行清创缝合，术中出血合并积血总量约2000ml，手术时长1小时，术后患者返病房，术后予以输悬浮红细胞4单位、头孢他啶抗感染bid、氨基酸bid补充营养等对症治疗，患者病情逐步好转，复查血色素116g/l，术后2周出院。
【诊断结果】
失血性休克，脾破裂，全身多处软组织损伤
【分析总结】
本例患者由于车祸出现大面积软组织损伤，并且出现严重失血性休克，随时危及生命，并且相当紧急而复杂。通过我们团队的及时处理，从鬼门关抢救回一条鲜活生命，这让我们非常有成就感。经过本患者的诊治，我有以下几方面的体会。第一，患者由于受伤严重，出现全身多处软组织损伤，出血过多，到医院就无法自行描述病史，这就给医生判断带来了很大困难，所以必要的检查有助于患者发现关键问题。第二，患者经过检查初步判断为全身多处软组织损伤（头面部、四肢）并且合并脾破裂，这些导致患者失血过多，从患者外表来看，可能感觉全身皮肤擦伤及出血很严重，其实真正危及他的生命的是他肚子里面脾脏破裂在大量出血，所以这个时候选择最先处理哪个就尤为重要了，因为时间就是生命。稍微处理迟点都可能没法抢救回来，这就要求我们医生在临床中能够找到主要矛盾，优先处理矛盾，这样才能立于不败之地！
