医患关系思考（2020.4.29):如此多的知情同意实际价值几何？
记得我们于1996年刚毕业那会儿，病历书写并不复杂，病人也不像现在多，与患者的沟通是非常详细的，但签字的东西却并不多，任何手术都是只有手写的1、2、3、4、5共五条，医患关系和谐，好像没有医闹一说，病人也都非常信任医生，在那之前的年代，更是医生社会地位比较高，老百姓都是相信医生是尽力的，治好病是感恩的，相互关系是融洽的！此后病历书写的要求越来越高，越来越详细，需要签字的知情同意内容逐年增多，但伴随的却是医疗纠纷的高发与医患矛盾的加剧，最厉害的那几年，每隔一段时间就有大群人围堵医院，影响正常的诊疗工作，领导忙于与有纠纷的患方谈话，一谈就是一整天，甚至好几天，严重影响日常医疗工作，当事医生更是心灰意冷，“我只是正常的工作行为呀！有并发症或意外也是大家都不希望发生的，但疾病如此复杂，怎可保证都百分之百顺利呢？”再之后国家各相关部委也意识到这个问题严重，多次联合出台整治医闹的文件，起初执行起来仍是非常不到位，不过近年来大家有目共睹，明着到医院闹的已经少多了。国家也引导有纠纷的患者通过法律途径解决。这是好事！但凡事都要证据，说过的话、做过的事、采取的检查治疗都要充分告知，在目前国内的医生要面对的病人数量上来说，能完完全全都做到位几乎是不可能的任务。我们以一个胸外科肺癌手术患者需要告知及知情同意方面的内容撸一撸，到底有多少，都起到什么作用：
一、知情同意告知书：这是所以病人都要签的，表示住院期间病情告知选择本人还是授权他人的文书。
二、医保病人告知书：告诉病人你的医保只能自己用，不能借人家用。这需要告知吗？由医院方进行身份核对便好，如果身份不一，没有发现，是医院的责任，根本不需患者签字来承诺。
三、拒收红包与不送红包告知书：要签字保证住院期间不给医生送红包。这？这？能有用吗？如果他要送，他要收，难道会因为签署了这份承诺书就不送也不收了？
四、72小时谈话：医院要在入院72小时之内与患方说明病情、治疗措施、初步诊断、可能的风险与对策等相关内容。这是合情合理的，你住院检查治疗了，当然要有病情的介绍与沟通。其实上世纪不签署此文书时，病情同样是详细沟通的，这本身就是看病的过程。事实上有没有签字都在沟通的。
五、手术知情同意书：以前是共五条，现在是三、四十条，也是一旦有医疗纠纷时最为重要的告知文书。但要求医生以通俗的语言，患方能够听懂的方式，全面细致的将病情，手术方式，替代方案、可能出现的危险与并发症等都充分的告知患方。看看！我们医学读5-7年，分配到医院还要规培三年，之后要专培，再从住院医做起，直到晋升主治医生或副主任医师才有可能主刀肺手术。目前的规定要求医生能对一个完全不懂医的行业外人员在短时间里面讲懂讲透，让他们听的明白，理解手术及相关风险，可能吗？其实就是个不可能完成的任务。在基层还手术相对少些，如果在省级大医院的大教授手术日安排10台，甚至20来台手术，如果都真正按目前的规定这样去谈话，得几天几夜谈呀！所以这样的不合实际的规定事实上执行的并不会很到位，当然没有纠纷时也都没有事，但一旦有纠纷时，较起真来，都是事！况且从医24年了，感觉从来没有一个有手术指征且打算手术的病人是经过术前谈话之后，患方拒绝医方的推荐方案，选择另外治疗或手术方案的！因为医学太专业了，你讲的再多，最后患方肯定来一句“医生，我反正都不懂，你看着办就行，我相信你”。是不是感觉之前的谈话都白费时间了？当然是白费的，因为他确实不懂，无法自行做出选择。但目前这样的规定却为此后纠纷的产生与处理埋下很大的雷！因为目前法律要求这样做，而实际上却做不到如此详细且符合规定的条款，做到也没用（患方不懂），而后一旦产生纠纷，上升到法律层面，随随便便就能找出告知不足，即使你已经都谈到，患方仍可用“我是不懂的”来推脱。这其一，其二是术前谈话的内容因为总有新的状况出现，越来越详细，内容越来越全面，但凡出现过的都要加上去，不然届时碰巧出现而你没有告知就要担责。现在的临床一线医生身心俱疲，极不利于潜心做临床工作，凡事都小心谨慎，都留下证据为先。
六、特殊材料使用同意书：单价大于200元的材料使用前要患方同意并签字。大家说说有碰以医生说要用这材料，患者说不用的？没有的！患方并不懂医，也不知道该用什么药，用什么材料，能拒绝吗？不能！反正无法作出选择的，也就是说反正都是要用的，签这字意义何在？如果改成选择进口还是国产，价格质量有别，这倒是患方有选择性的。
七、自费药品使用同意书：就是说住院期间可能要用到需自费的药品，患方要书面同意才能用。这听着是对的，但其实临床实践中，极少有根据病情医生认为需要用的自费药，结果患方说不用的。除非也只是选择价格高低或进口国产之别倒是有意义。
八、输血治疗同意书：其实如果围手术期不出血或出因少，医生也不会无缘无故予以输血，而如果贫血或出血多，必定要输血。真要输血时，患方不可能不同意的。也说是说，签不签字不影响用不用血。
九、导尿同意书：肺手术一般要导尿，需要专门签署导尿的知情同意书。我就不明白了，如果病情需要导尿，难不成患者没签字就可以不导，所以从来都是所有病人都同意导的，虽然写着有各种并发症发生的可能性。此签字同样没起到什么作用。
十、肾上腺皮质激素使用同意书：如果术后有感染、哮喘或其他情况需要使用肾上腺皮质激素，还要签署同意书：难道病情需要用，因为有副作用，与患者讲了后，他顾虑于副作用说拒绝用激素，这激素就可免用了？还是得用呀，所以签字与否并不能改变既定的用药方案，又是无效签字。
也许还有其他的知情同意，一时想不周全。但我们推敲一下，是不是大部分的同意书都是患方不管签不签字按病情反正是要用或者实施的？所以从来没有哪怕一个病人是会在这些文书上签署“不同意"的!也就是说，签字根本没有改变医疗行为，只不过走个程序而已。但这样的规定，一旦出现纠纷走法律途径，那么这些毫无意义的签字就变的非常重要，如果缺少或不齐，医院就要担责！
为了可能出现的纠纷，发生率我想总体上不会超过1%，因为科室一年手术量700例左右，哪有7例或以上的纠纷呢？胸外科尚且如此，其他风险较小的科室比例更低。为了这不到1%的可能要打官司，做了100%的工作，另外的99%根本没起什么作用，病好了，患者也没意见，病历保存30年！
现在的知情同意太过繁多而且内容过于细化，对于非学医的普通百姓，根本很难听的懂。如何破解这样的事实上并没起什么作用的签字和知情同意？其实医疗纠纷的处理如果改变过程导向，以结果来判定就会不一样。重视的不是沟通过程的文字化，而是病治好了没有，没好或出现并发症，产生纠纷，由第三方或医学鉴定专家来判定诊疗过程是否合理，手术指征把握是否合理，病情变化的处置是否规范等方面，有诊疗方面的过错就担责，没有就免责。
而对于真正需要患方选择的是：治疗方法选手术还是选保守、同类药物选进口还是国产这些可选的。那些反正要做的，要用的，没有选择性的，根本不必签署同意书，因为反正只能签的，没有实际意义。
你觉得本文有一定道理吗？是不是同意部分同意文中的观点：