经验积累(2019.6.19)：左肺术后大量乳糜胸保守治疗成功一例分享
前言：胸外科手术后乳糜胸并不是一个少见的并发症，但多见于食管手术过程中，肺手术相对要少一些，近些年随着早期肺癌发现的增多，肺手术量呈暴发增长的情况下，肺手术后乳糜胸的发生率也较以前有明显增加。出现乳糜胸后的处理也是胸外科医生比较纠结与棘手的问题。保守还是手术？手术怎么做？保守有哪些方法？效果如何？都在处理过程中做很难抉择的选择题。查找文献，综合来说，基本上是少量的乳糜胸(24小时约500毫升以内，不同文章报道可及出入)可以保守治疗，措施包括禁食、抑制消化液分泌、静脉营养支持、保持胸管引流通畅等；大量的乳糜胸(24小时在1000毫升以上)一般传统保守治疗方法容易失败，往往倾向手术。手术主要是右侧进胸膈上结扎胸导管，也有同侧进胸探查的；如果量介于两者之间，争议更大，有保守成功的经验，也有积极手术成功。但不可否认，还是会有一部分病人手术后仍引流量较多，没有达到预期立竿见影的效果。近期，我们碰到一例左肺上叶术后乳糜胸的病例，处理过程中科内讨论多次、没同专业群里咨询上级医院老师同道多位、与患者家属反复沟通多次，最终在浙二医院范军强老师的指导下保守治疗成功，基本上2-3天后可出院休养。今天与大家分享治疗的过程，期望对各位同道发生同样的并发症时有所借鉴与帮助，更是可能让患者获益。
患者，男性，73岁，金华人。因“咳嗽咳痰伴胸闷2月，检查确诊左肺癌1周”入院。气管镜： 气管支气管内较多脓性分泌物，左肺上叶前段管腔新生物，局部活检、毛刷。气管镜病理：（左肺活检）鳞癌。阅胸部CT见左上叶开口处新生物，考虑需左上叶袖式切除及淋巴结清扫。具体CT表现如下：
术前检查冠脉CT示：左冠前降支近段多发钙化斑块伴管腔重度狭窄（约85%），建议DSA检查。但追问病史以往平时无胸痛或胸闷症状，运动试验提示可疑阳性（上斜型压低），活动后胸闷气闭症状不明显，既往否认高血压、糖尿病。所以经过心内科会诊讨论，认为还是可以进行手术。术前冠状动脉CT示：
术前纤维支气管镜检查示：
通过其他必要的术前准备及检查无手术禁忌证后，于2019.5.30进行手术，胸腔镜辅助下小切口操作，为了便于袖式切除时下叶支气管与左主支气管吻合，在左上叶肺动脉及肺静脉离断后，彻底清扫了第4、5、6、7、10、11组淋巴结至骨骼化，由于下叶与膈面广泛粘连，未完全予以解剖分离。术中先切开上叶支气管壁，发现肿瘤未侵及上叶开口处，遂离断上叶支气管移去标本后，残端间断缝合并用带垫片缝针间断褥式缝合2针加固。手术顺利，术后生命体征平稳，次日晨胸管引流出血性液约200毫升。为直观呈现后续处理的过程，以下按时间顺序罗列：
5.31下午7时，从早上开始算胸引700毫升，共900毫升；予以查床边，胸片，结果如下：
考虑左侧大量胸腔积液，遂进一步胸部CT检查：
以上是肺窗表现，下面为纵隔窗影像：
因为引流出的胸液为血性，但感觉不是特别鲜，查血色素9.5 g/L，术前是12.7g/L。当时考虑胸腔内出血可能，较为纠结的是是否需要进胸探查。但鉴于血压正常、心率不快，一般情况良好，不似胸内大出血休克的表现，所以仍想继续观察保守治疗。
6.1上午：24小时胸液量约1700毫升，但血压一直较平稳，心率不快。发现胸液中有乳白色液体，静置下处于上层，考虑乳磨性胸液，故拟予以禁食，并使用生长抑素抑制消化液分泌，予以静脉高营养支持治疗；
6.2上午：血色素8.7 g/L，禁食下24小时胸引量仍达950毫升；此时知道不是胸内活动性出血，而是乳糜胸，相对来说，情况就没有大出血那么紧急。注意力转移到乳糜胸的处理上来；
6.3上午：24小时引流量1200毫升，试服泛影葡胺（我在专业群里咨询同道及老师，群里有老师提供经验，口服泛影葡胺可在部分病人中有效减少乳糜量，促进细的淋巴管闭合），但患者口服后胃肠道反应明显，只好中止。这天开始补充白蛋白，并加强静脉营养；
6.4上午：24小时引流出血性乳糜液1800毫升。是否再次手术进行右进胸胸导管结扎，抑或继续保守治疗非常纠结！压力非常大！！多方讨论会诊无法取得一致意见，但一般认为，引流量在1000毫升以上宜积极手术。情况与浙二医院范军强教授联系，请求指导，范教授认为左侧肺手术，损伤胸导管主干的机会较小，多数可保守治疗而愈。在他们的病例中，也有结扎胸导管后引流量仍无减少，效果并不能完全保证。建议可以考虑胸管夹管观察（因为淋巴管压力低，予以适当的压力，漏出量可能会明显减少），同时继续禁食，并静脉营养支持，引流管口可能会有渗液，注意更换敷料。与家属充分沟通后决定试夹管；这天血色素9.0 g/L；胸部CT复查示：
夹管情况下，于6.5复查胸片：
感觉左肺密度还可以，肺没有被全部压萎陷，积液有，但不是特别多。
6.6下午：夹管已2天，生命体征平稳，无显著胸闷气闭症状，试放开胸管，引流出微混血性液650毫升。此时血色素9 g/L；
6.7上午：诉夹管下有胸闷不适，予以暂时放开，引流出血性液约650毫升许，胸闷缓解，继续夹管。鉴于引流量较前减少，患者非常渴望进食，试进低脂高蛋白饮食，同时仍静脉营养量不变。从4号开始夹管，到7号三天时间，共引流出1300毫升，相对于夹管前一天都达1500毫升上下，量明显减少，心里的压力也较前减轻，对保守治疗能愈的信心也明显增加了。
6.9下午：开放胸管引流出淡血性胸液500毫升后重新夹管；开放前于8号时复查胸片示：
6.11上午：鉴于进食情况良好，各方面征象胸液量无增多，予以鼓励增强进食，并减少静脉营养的量；
6.12上午：血红蛋白HGB：94 g/l；开放胸管引流出淡血性液400毫升后重新夹管；复查胸片示：
6.13上午：血红蛋白HGB：93 g/l；胸管开放引流；
6.14上午：开放后约24小时胸管引流出血性液240ml；
6.15上午：24小时胸管引流出血性液250ml；复查胸部CT示：
6.16上午：24小时引流量110毫升；
6.17上午：24小时引流量90毫升；
6.18上午：24小时引流量280毫升；血色素9.4 g/l；停止静脉营养；
6.19上午：24小时引流量130毫升，拔除胸管。拟观察2天后复查胸片或CT，无中等量以上积液则予以出院休养。
这个病例的治疗基本上应该已经胜利在望，在从术后确定乳糜胸以来，内心对于手术与否？何进介入手术干预？还是保守治疗及观察？保守治疗过程中需要注意些什么？整个过程是相当纠结的，好在期间一直与浙二医院范军强主任联系沟通，并得到他的悉心指导与讲解，在此特别表示深深的感谢，也对他乐于帮助基层医院胸外科医生的情怀深感敬佩!同时，感谢这个时代，信息咨询发达，微信图片、资料一发，远在千里之外也能实时沟通会诊及指导。
患者的术后标本病理：（左肺上叶）中低分化鳞状细胞癌，大小约2.5×2×1.5cm，气道内见肿瘤播散，支气管切缘阴性，支气管旁淋巴结未见转移（0/2），所送检第4组淋巴结见癌转移(2/4),第5组淋巴结未见癌转移(0/1)，第6组淋巴结未见癌转移(0/1)，第7组淋巴结未见癌转移(0/1)，第10组淋巴结未见癌转移(0/2)，第11组淋巴结未见癌转移(0/1)。我也在想，范教授也认可：如果没有对患者的淋巴结进行骨骼化的清扫，特别是第4组淋巴结如果未彻底清扫，也许就不会导致乳糜胸，但也很可能就漏了其N2淋巴结阳性的结果，从而对后续的治疗产生不利的影响。从这个方面来讲，并发乳糜胸似乎从整体病期的把握及后续综合治疗上来看，也不单纯是坏事