经验积累(2019.11.4)：吸收的磨玻璃影
我们的努力你能看见!
我们说，一般来讲，判断肺磨玻璃结节是否为恶性，很重要的一点是磨玻璃的边界与正常肺组织之间界限是否清楚。如果是比较模糊的，倾向炎性；如果清楚的倾向肿瘤；而若既相对清楚，又似乎呈毛刺样(就像杨梅表面这样不平整)的，那更是非常可能是浸润性癌。所以我是常讲，对于磨玻璃结节，瘤肺边界清楚是恶性的非常重要的特征之一，假如病灶持续存在，那么基本上就是早期肺癌了。但是不是仍有意外的情况呢，显然万事都不是必然的，碰到的病例多起来，就容易有不按你的经验出牌的状况。下面的这个病例就再次颠覆我们的认知：
患者男性，金华人，今年已经76岁了，是3月份的时候查出左肺下叶结节，我们先来看当时的片子，以下是平扫：
左上叶肺门处淡磨玻璃影，边界较清楚
左肺上叶舌段的根部处磨玻璃影
左肺下叶根部处磨玻璃影，瘤肺边界较清楚
蓝色箭头示界限较清
左下叶基底段混合磨玻璃结节，典型的肿瘤特征
左肺下叶基底段混合磨玻璃结节，考虑恶性
从CT平扫上看，左上叶根部、左下叶根部及左下叶基底段多处磨玻璃结节，基底段结节恶性特征明显且典型。肺门处的阴影是纯磨玻璃影，但瘤肺边界较清楚，也倾向恶性。进一步靶扫描示：
左上叶根部淡磨玻璃影
瘤肺边界较清楚
病灶密度低
下叶根部纯磨玻璃影
瘤肺边界较清楚
此层面更是较为清楚显示病灶边缘是清晰的
以上各图红色箭头示基底段的混合磨玻璃结节，恶性特征明显且典型
我们当时的考虑是：
患者左侧3处病灶均需考虑恶性，其中基底段的基本就肯定是，肺门处的病灶有70-80%的可能是，但仍需进一步观察随访。但鉴于年纪已经76岁，全部处理则要左全肺切除，显然是吃不消的。那么按照处理主病灶的原则，左下基底段的病灶需积极处理，因它已经是混合磨玻璃结节，继续等待有延误病情或转移可能；
肺门处病灶虽然也考虑恶性可能性大，但仍是纯磨玻璃影，而且处理棘手，可以暂观察随访；
考虑年纪大，本身又是多病灶，下叶基底段肿瘤目前仍较小，拟妥协性行“左肺下叶楔形切除”，术后抗炎治疗，假如肺门处病灶事实上为炎性，则以后复查可能会吸收好转(这种可能性较小)。
所以最后经过与患方的充分沟通，我们予以行了左下叶的楔形切除，术后病理示：浸润性腺癌(贴壁生长型)。术后嘱其半年复查胸部CT，所以9月份时回来复查，发现结果如下：
上叶根部仅少许磨玻璃影，较半年前明显缩小
密度也非常淡，范围也缩小
下叶根部已基本不见磨玻璃影
可见肺门部的磨玻璃影居然大部分吸收不见了，上叶仅少许磨玻璃影残留!这样的结果表明肺门处病灶基本可排除肿瘤性质的了!奇怪吗？意外吗？我是挺意外的，当然任何磨玻璃结节，都不一定是肿瘤，可瘤肺边界清晰的临床上确实多数均为肿瘤性质的，这个病例是个例外!它也提示我们经验的积累是永远的，我们需要不断总结归纳，只能力求更准确的判断，而无法百分之百正确。二来也告诉我们，磨玻璃结节的随访是多么重要!千万千万不能仅凭影像，没有经过观察随访轻易行肺叶切除(局部切除可适当放宽指征)。